劉洋等委員：

你們提出的“關于完善醫(yī)保DIP付費方式” 的建議已收悉，現答復如下:

一、隨州市DIP付費基本情況

隨州市醫(yī)保局認真貫徹落實國家、省醫(yī)保局和市委市政府有關部署，將醫(yī)保支付方式改革作為提高醫(yī)保基金使用效率，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，不斷增強人民群眾健康獲得感、幸福感和安全感為抓手，尤其是國家、省DRG/DIP三年行動計劃實施以來，我市搶抓機遇，統(tǒng)籌安排，穩(wěn)妥推進，于2022年6月正式啟動DIP付費改革，12月進行了試結算，獲省局100萬獎勵，2023年對全市所有公立醫(yī)療機構全面實現按DIP付費，2024年1月將所有民營醫(yī)療機構納入DIP付費，2024年5月完成對全市公立醫(yī)療機構2023年住院費用的DIP清算。

實現了統(tǒng)籌區(qū)、醫(yī)療機構、病種、基金四個全覆蓋。2023年度清算中，結算總人次406550人，特例單議病例3057個（結算0.82億），按DIP結算403493人，醫(yī)療總費用19.84億，按項目結算統(tǒng)籌基金應支出額13.07億，DIP預算10.48億，DIP結算9.66億，未入組病例數1211個，入組率99.65%，整體結算率86.91%。2024年度清算正在推進中，市醫(yī)保局積極作為，在參保人員減少，異地、慢特病費用劇增的情況下，首先保障統(tǒng)籌區(qū)內住院基金預算不減少，實現了2024年DIP可保障能力84.65%，與上年的80%相比，增加了將近5個點。

建立了協商談判、特例單議、意見收集反饋、數據工作組、預付金制度五大工作機制。完善體制機制，建立了DIP付費的基本制度。在付費政策層面，印發(fā)了《隨州市區(qū)域點數法總額預算和按病種分值（DIP)付費工作實施方案》。在配套措施層面，印發(fā)了《隨州市區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費配套文件的通知》等系列文件。動態(tài)調整病種目錄庫。2022年對全市納入DIP付費管理的55個定點醫(yī)療機構2019年-2021年三年的病案首頁和《醫(yī)療保障基金結算清單》共169萬條數據，根據國家DIP技術規(guī)范和隨州本地化病種清洗規(guī)則，進行清洗和匹配入組，入組數據108萬條，經全市各級醫(yī)療機構80余位臨床專家論證，形成符合隨州實際的2022版DIP病種5308組。與衛(wèi)健委共同確定基層病種120組。2024年初，召集200余名醫(yī)療專家反復論證，對2022版病種目錄庫進行優(yōu)化，最終確定2023版目錄庫，病種目錄庫總數6105組，其中核心病種數4338組，綜合病種數1767組，基層病種數136組，輔助目錄數251組。2025年初，市醫(yī)保局主動協調銀海核心系統(tǒng)和第三方易聯眾公司，將2024年醫(yī)療機構上傳的結算清單數據進行解鎖，讓醫(yī)療機構對錯傳結算清單信息的進行校正重傳，召集醫(yī)療機構專家對2023版病種目錄庫又進行了動態(tài)調整，形成了2024版病種目錄庫；健全運行監(jiān)測反饋機制。每月公開醫(yī)療機構DIP運行數據，讓各醫(yī)療機構每月不但了解自身，還可以橫向比較其他醫(yī)療機構DIP病種入組情況、預結算情況、結算率等情況，有助于醫(yī)療機構找差距、抓提升；精細化管理，制定區(qū)域總額預算。由規(guī)財科牽頭，分別召集市本級及縣市區(qū)醫(yī)保服務中心分管領導和財務人員，分析近三年醫(yī)保基金支出數據，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，考慮合理增量，扣除風險調劑金、大病保險支出、異地就醫(yī)支出、門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病等支出后，最終共同確定年度納入DIP管理的區(qū)域住院基金總額。

二、問題建議反饋

關于“規(guī)范分組”的問題，我市嚴格按照《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術規(guī)范》，基于近三年各醫(yī)療機構上傳的結算清單數據，達到15例的納入核心病種，5-14例的納入綜合病種，按照1:2:7的原則賦分值，確定支付標準，4例以下的不予成組，按未入組規(guī)則賦分值結算。為推進分級診療，DIP引入基層病種（同病同價），我市基層病種數由最初的120組調整到現在的136組。我市DIP病種目錄庫每年動態(tài)更新，調整和確定病種目錄庫，由市醫(yī)保局組織，不同級別的醫(yī)療專家及數據工作組成員全程參入，按照國家技術規(guī)范，根據全市醫(yī)療機構上傳的結算清單共同討論論證后確定，信息公開透明。自2025年起，湖北省醫(yī)療保障局統(tǒng)一全省DIP病種目錄庫，且每年動態(tài)更新，各市州根據各地實際情況，在省定目錄庫基礎上，結合病種生成規(guī)則，確定本地目錄庫，并報省醫(yī)保局后執(zhí)行。

關于“用好特例單議機制”的問題，根據市醫(yī)療保障局印發(fā)《關于隨州市按病種分值付費特例單議評審有關事項的通知》（隨醫(yī)保函〔2025〕10號）的文件規(guī)定，把符合住院天數超過上年度同級別定點醫(yī)療機構該病種（DIP）平均住院天數3倍（含）的；住院總費用超過上年度同級別定點醫(yī)療機構該病種（DIP）次均住院費用3倍（含）的；監(jiān)護病房床位使用天數超過該病例住院床位使用總天數60%（含）的；需要轉科、多學科聯合診療疑難危重復雜病例；因運用創(chuàng)新醫(yī)療技術和創(chuàng)新藥品導致費用較高的病例；因藥物或醫(yī)療器械臨床試驗導致進入低倍率范圍的病例；現行分組方案未能包含的病例；統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門認為不適合按DIP支付的其他病例等八項標準的病例納入特例單議的申報。同時規(guī)定三級、二級、一級醫(yī)療機構的申報數量分別為不超過該院納入DIP結算人次的5‰、3‰、1‰。從2025年起，原則上每季度申報一次，各定點醫(yī)療機構于下一季度首月10日之前完成申報，各級經辦機構負責初審和組織專家評審后報市醫(yī)保局。

關于“提升結算清算水平”的問題，2025年各地醫(yī)保局結合職工醫(yī)保金支付能力，向符合條件的定點醫(yī)療機構預付2個月左右的職工醫(yī)保基金，并定期公開預付清單。同時深化運用業(yè)財一體化系統(tǒng)，推進醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構即時結算，建立撥付進度查詢機制，方便醫(yī)療機構實時了解醫(yī)保基金撥付進展情況。按照國家、省醫(yī)保局要求，DIP年度清算工作必需6月底前完成。

關于“加強改革協同，做到公開透明”的問題，市醫(yī)療保障局印發(fā)了《隨州市按病種分值（DIP）付費數據工作組成員名單的通知》（隨醫(yī)保函〔2024〕31號），文件明確了數據工作組成員由醫(yī)保部門代表和醫(yī)療機構代表組成，工作組負責 DIP 付費過程中數據采集、分析、公開等工作，促進信息共通共享；定期向定點醫(yī)療機構“亮家底”，包括醫(yī)保基金運行、總額預算、DIP付費、結算 、清算、結余留用等信息，提高醫(yī)保工作的透明度；加強數據應用與分析，定期形成數據分析簡報，向定點醫(yī)療機構公開;收集醫(yī)療機構對于數據分析、共享公開，以及支付方式改革等方面的意見建議。我市2025年3月25日已召集全市所有定點醫(yī)療機構在市中醫(yī)醫(yī)院學術報告廳進行了一季度數據發(fā)布會。

最后，感謝你們對隨州市醫(yī)療保障工作的關注，希望今后多提寶貴意見。

隨州市醫(yī)療保障局

2025年4月25日