隨州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)

《隨州市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障實施辦法》的通知

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)：

經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)將《隨州市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障實施辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

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?????????????????????????????2023年9月28日

（此件主動公開）

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隨州市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障實施辦法

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第一章 ?總則

第一條?為推動建立更加公平適度的門診醫(yī)療保障待遇機制，切實減輕群眾醫(yī)療費用負擔，進一步提高全市門診特殊疾病、門診慢性病（以下簡稱門診慢特病）保障水平，按照《關(guān)于進一步加強全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障工作的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2023〕21號）要求，結(jié)合隨州實際，制定本辦法。

第二條?門診慢特病制度應堅持保障基本，合理確定納入規(guī)范管理的病種范圍和保障水平；堅持統(tǒng)一規(guī)范，做好政策調(diào)整前后待遇順暢銜接，確保平穩(wěn)過渡；堅持協(xié)同聯(lián)動，做好門診慢特病政策與職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、個人賬戶、居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、國家醫(yī)保談判藥品政策的有效銜接，并實行動態(tài)管理。

第三條?本辦法適用于全市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）的全體參保人員。

第四條?市醫(yī)療保障行政部門負責制定實施辦法，并做好組織實施工作。?各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責本轄區(qū)內(nèi)政策的執(zhí)行和相關(guān)管理工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）負責轄區(qū)內(nèi)的病種資格認定、就醫(yī)管理、復審管理、轉(zhuǎn)移接續(xù)、費用結(jié)算、待遇審核及基金支付等經(jīng)辦服務(wù)和協(xié)議管理工作,在把好入口關(guān)的同時為參保人員提供快捷、便利的服務(wù)。各級醫(yī)療保障基金核查中心要加強日常監(jiān)督管理和檢查，對違反法律法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定的，依法依規(guī)查處。

第二章 ?病種管理

第五條?納入基本醫(yī)保門診慢特病規(guī)范管理的病種必須同時符合以下條件：

1.治療周期長；

2.對健康損害大；

3.臨床診斷明確；

4.門診費用負擔重，且普通門診統(tǒng)籌難以保障；

5.病情已過急性期，有效治療可在門診進行；

6.有明確穩(wěn)定安全的治療方案；

7.治療所需的主要藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。

第六條?門診慢特病病種目錄執(zhí)行全省統(tǒng)一的《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》（以下簡稱《病種目錄》）。

門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病。

門診特殊疾病。包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性等疾病。

門診慢性病。包括慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等疾病。

第三章??保障范圍

第七條?納入門診慢特病保障范圍的藥品、檢查、檢驗、治療、醫(yī)用材料，嚴格按照國家及省藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第八條?門診慢特病所使用的藥品、診療項目、醫(yī)用材料必須與門診慢特病病種的臨床診療規(guī)范相符，不相符的費用不得納入門診慢特病支付范圍。

第九條?門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人自付費用納入職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助保障范圍。

第四章?待遇標準

第十條?門診特殊疾病參照住院管理確定待遇支付政策，門診慢性病按病種設(shè)置待遇水平。

（一）起付標準。門診慢特病各病種不設(shè)起付標準。

（二）支付比例。門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付比例職工醫(yī)保按90%、居民醫(yī)保按70%執(zhí)行（器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析居民醫(yī)保按80%執(zhí)行）。門診慢性病統(tǒng)籌基金支付比例職工醫(yī)保按80%、居民醫(yī)保按60%執(zhí)行。

（三）最高支付限額。門診特殊疾病不單獨設(shè)置年度支付限額，按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設(shè)置統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，執(zhí)行《隨州市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄及年度支付限額》（附件1）。

第十一條?門診慢特病年度最高支付限額僅限于當年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。

第十二條?對同時患有多個門診慢特病的，按照下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）多個病種均為門診特殊疾病的，累計按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。

（二）多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，增加待遇水平位居第二的病種限額標準的50%。

（三）多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，患一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，同時患有多個門診慢性病的按照前述（二）執(zhí)行。

第五章??經(jīng)辦管理

第十三條??準入標準。執(zhí)行全省統(tǒng)一的《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病準入標準》（附件2）。

第十四條?資格認定。全市統(tǒng)一建立門診慢特病鑒定專家?guī)臁ｉT診慢特病鑒定專家由定點醫(yī)療機構(gòu)推薦，原則上由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的副高以上職稱醫(yī)師擔任，受理申請資料的鑒定專家不得少于2名。

????對惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、腦癱、孤獨癥和心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置入術(shù)后等8種門診慢特病病種，經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)明確診斷且提交資料齊全的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實行備案管理，從受理備案之日起，按規(guī)定享受門診慢特病相關(guān)待遇。

對不能直接認定、需要專家鑒定的門診慢特病病種，實行準入管理。

第十五條?門診慢特病準入申辦流程：

(一)?申請。參保人員可通過“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、“鄂醫(yī)保”支付寶小程序、湖北醫(yī)保服務(wù)平臺個人網(wǎng)廳等線上渠道或各級醫(yī)保服務(wù)窗口、定點醫(yī)療機構(gòu)等途徑提交申請，提交材料如下：

1、《門診慢特病病種待遇認定申請表》（附件3）；

2、醫(yī)保電子憑證或本人身份證或社會保障卡復印件及兩寸照片；

3、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)病歷資料（包括門診病歷或出院小結(jié)、檢查資料）（蓋章）。

（二）認定。各級醫(yī)保服務(wù)窗口收取的申請，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過省醫(yī)療保障信息平臺，將申請信息推送至門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)；定點醫(yī)療機構(gòu)收取的申請，由其負責將申請信息上傳至省醫(yī)療保障信息平臺。定點醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)定的時間內(nèi)完成參保患者鑒定，由其內(nèi)部醫(yī)保管理部門復核蓋章，并及時將結(jié)果推送至省醫(yī)療保障信息平臺，患者參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)專家鑒定意見，在省醫(yī)療保障信息平臺對鑒定結(jié)果予以確認。

（三）結(jié)果查詢。參保人員可通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供的查詢渠道查詢結(jié)果。

參保人員享受門診慢特病病種待遇認定應在10個工作日內(nèi)辦結(jié)。

第十六條?就醫(yī)管理。門診慢特病就醫(yī)購藥實行定點管理，門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和責任醫(yī)師在全省范圍內(nèi)互認。

門診特殊疾病患者應在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥；門診慢性病患者可在一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥。門診慢特病患者可以憑定點醫(yī)療機構(gòu)責任醫(yī)師處方到門診慢特病定點零售藥店購藥。在保障用藥安全、有效、適宜的前提下，門診慢特病患者憑長期處方或治療方案，在門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店購買藥品，一次性購藥用量最長不超過12周。

第十七條?復審管理。根據(jù)各病種復審期限，建立動態(tài)管理機制。需要復審的參保患者應在復審期限截止前6個月內(nèi)向有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)申請復審，復審期間仍按原病種繼續(xù)享受相應待遇。未在規(guī)定時間內(nèi)提出復審申請的，復審期限截止后終止享受相應待遇。復審流程與申請流程一致。復審結(jié)果確定后，按照復審結(jié)果執(zhí)行。

第十八條?費用結(jié)算。參保患者在定點醫(yī)藥機構(gòu)進行門診慢特病治療、購藥的，由定點醫(yī)藥機構(gòu)與參保患者進行直接結(jié)算，參保患者只需按規(guī)定支付應由個人自負的醫(yī)療費用，其他費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行結(jié)算。積極探索對門診慢特病實行按人頭、按病種等多種結(jié)算方式。

第十九條?異地就醫(yī)。參保患者的門診慢特病費用異地就醫(yī)直接結(jié)算時，暫按項目付費方式進行結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行隨州市的醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等有關(guān)政策。因特殊情況未實現(xiàn)直接結(jié)算的，由個人現(xiàn)金墊付后，憑門診發(fā)票、購藥處方、費用清單、身份證或社會保障卡復印件、銀行卡復印件到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請手工（零星）報銷。

第二十條?轉(zhuǎn)移接續(xù)。參保人員的參保關(guān)系在省內(nèi)其他市州正常轉(zhuǎn)移接續(xù)到隨州市的，對其在轉(zhuǎn)移地取得的門診慢特病待遇享受資格不需再次進行申請、鑒定、審核，可直接按我市規(guī)定繼續(xù)享受門診慢特病待遇。

第六章???政策銜接

第二十一條?與原門診特殊慢性病政策的銜接。對已取得《病種目錄》內(nèi)病種資格的參保患者，不需再次申請，直接繼續(xù)享受該病種待遇。超出《病種目錄》的病種終止執(zhí)行，原已享受該病種待遇的參保患者繼續(xù)保留資格和待遇，逐步消化退出。門診慢特病異地就醫(yī)對超出《病種目錄》的病種不能實現(xiàn)直接結(jié)算，原已享受該病種待遇的參保患者發(fā)生異地就醫(yī)醫(yī)療費用的，憑有關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理手工（零星）報銷。

第二十二條?門診慢特病和普通門診統(tǒng)籌及城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障的政策銜接。普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病費用不相互擠占，可分別享受待遇，不能重復享受待遇。未達到門診慢特病規(guī)定標準的高血壓、糖尿病參保患者的門診用藥，職工醫(yī)保參保人員通過普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶給予保障，居民醫(yī)保參保人員納入城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障。

第二十三條?做好門診慢特病和國家醫(yī)保談判藥品的政策銜接。享受門診慢特病待遇的參保人員使用湖北省“單獨支付”藥品的，按“單獨支付”藥品相關(guān)政策執(zhí)行，其他費用納入門診慢特病管理。

第七章??監(jiān)督管理

第二十四條??各級醫(yī)療保障部門要強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)在門診慢特病資格認定、規(guī)范診療、合理使用醫(yī)保基金等方面的責任，加強日常管理和監(jiān)督檢查，引導醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理，創(chuàng)新服務(wù)模式。

第二十五條?嚴格評審管理。鑒定專家應嚴格執(zhí)行《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病準入標準》（附件2），對鑒定中弄虛作假的專家，取消門診慢特病鑒定專家資格，并根據(jù)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生管理有關(guān)規(guī)定處理；對鑒定中以權(quán)謀私的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢特病待遇的參保患者，按《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定處理。

第二十六條?加強費用審核。各地要加強門診慢特病的醫(yī)療費用審核，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療費用初審全覆蓋，并不斷提高復審抽查比例。監(jiān)督各定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行臨床診療規(guī)范和醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，提高醫(yī)療保險基金使用效率。對超范圍診療用藥等不合理費用，在結(jié)算時予以扣減，并按協(xié)議規(guī)定予以處理。

第二十七條?規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)。門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)應嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，合理診療、合理用藥，嚴禁超劑量、超范圍開具處方、偽造變造處方等違規(guī)、違法行為。為參保人員妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。

第二十八條?嚴查違規(guī)行為。對違反門診慢特病待遇保障管理政策規(guī)定，套取騙取醫(yī)保基金的，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)嚴肅處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

第八章?組織實施

第二十九條?各級醫(yī)療保障部門要高度重視，把落實好門診慢特病保障制度作為貫徹落實黨的二十大精神，著力解決人民群眾急難愁盼問題的重要舉措，切實加強組織領(lǐng)導，主動研究、妥善處理好政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的各類問題，確保平穩(wěn)過渡。

第三十條?各級醫(yī)療保障部門要加大對醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)療機構(gòu)人員的培訓力度，確保參保群眾按規(guī)定及時享受門診慢特病待遇。不斷優(yōu)化服務(wù)方式，創(chuàng)新服務(wù)舉措，進一步提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)精細化水平。
????第三十一條??各級醫(yī)療保障部門要加強宣傳引導，多種渠道、多種方式做好政策解讀工作，及時回應參保群眾關(guān)切，合理引導社會預期，營造良好的改革氛圍，推動門診慢特病政策順利實施。

第九章??附?則

第三十二條?本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。

第三十三條?2023年10月1日至2023年12月31日為過渡期，過渡期內(nèi)原有病種按原待遇執(zhí)行，新增病種按本辦法執(zhí)行；2024年1月1日統(tǒng)一切換到新標準。此前相關(guān)政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

附件：1、隨州市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄及年度支付限額

2、湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病準入標準

3、門診慢特病病種待遇認定申請表（樣表）

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附件1

隨州市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄及年度支付限額

附件2

湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病準入標準

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一、惡性腫瘤門診治療

符合以下（一）、（二）標準之一的：

（一）經(jīng)病理學、細胞學檢查結(jié)果診斷明確。

（二）根據(jù)影像學檢查、臨床實驗室、腫瘤標志物及多學科會診后經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診為惡性腫瘤（含白血病）的。

（三）根據(jù)不同確診患者的治療方式，病種認定分為下列2類：

1.惡性腫瘤門診治療：無需或不適宜進行放化療，但仍需長期或定期門診進行其他方式治療。

2.惡性腫瘤門診放化療。

二、慢性腎功能衰竭

（一）慢性腎功能衰竭

按照臨床診療規(guī)范確診為慢性腎臟病，同時符合下列標準之一的：

1.估算的腎小球濾過率(eGFR)≤59(ml/min)或肌酐清除率(Ccr)<50(ml/min)。

2.血肌酐(Scr)≥178μmol/L。

（二）慢性腎功能衰竭透析

按照臨床診療規(guī)范確診為慢性腎衰竭終末期或慢性腎臟病5期(CKD),同時符合下列標準之一的：

1.估算的腎小球濾過率(eGFR)<15(ml/min)或肌酐清除率(Ccr)<15(ml/min)且經(jīng)臨床認定需長期透析治療的;

2.血肌酐(Scr)≥707(μmol/L)且經(jīng)臨床認定需長期透析治療的;

3.已進行腹膜透析治療或血液透析治療。

三、器官移植抗排異治療

有器官（含骨髓）移植手術(shù)史，且需要進行門診抗排異治療的。

四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

按照臨床診療規(guī)范確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的。

五、糖尿病

按照臨床診療規(guī)范確診為糖尿病，同時出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一的：

（一）糖尿病所致皮膚軟組織感染導致潰爛或壞疽遷延半年以上;糖尿病所致截肢或截趾。

（二）有明確ASCVD(動脈粥樣硬化性心血管疾病)病史的糖尿病患者，且心功能Ⅱ級(含)以上，經(jīng)超聲心動圖檢查證實LVEF<40%。

ASCVD病史包括既往心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈血運重建術(shù)后等。

（三）糖尿病腎臟疾病：腎小球濾過率(GFR)≤30ml/(min?1.73m2);或UACR>300mg/g且eGFR<60ml/(min?1.73m2)。

（四）眼底檢查符合糖尿病視網(wǎng)膜病變(Ⅱ期及以上)改變，或糖尿病性白內(nèi)障，或中重度黃斑水腫。

（五）神經(jīng)電生理檢測符合糖尿病周圍神經(jīng)病變的改變。

（六）糖尿病性周圍血管病變：血管狹窄程度≥50%或閉塞。

六、再生障礙性貧血

按照臨床診療規(guī)范確診為再生障礙性貧血，同時符合下列標準的：

（一）血常規(guī)檢查：血象具備下列三項中的兩項：①中性粒細胞計數(shù)(ANC)<0.5×10°/L;②網(wǎng)織紅細胞絕對值<20×10⁹/L;③血小板計數(shù)(PLT)<20×10°/L。

（二）骨髓穿刺：多部位(不同平面)骨髓增生減低或重度減低;小粒空虛，非造血細胞(淋巴細胞、網(wǎng)狀細胞、漿細胞、肥大細胞等)比例增高;巨核細胞明顯減少或缺如;紅系、粒系細胞均明顯減少。骨髓細胞增生程度<正常的25%;如≥正常的25%但<50%,則殘存的造血細胞應<30%。

（三）骨髓活檢(髂骨):全切片增生減低，造血組織減少，脂肪組織和(或)非造血細胞增多，網(wǎng)硬蛋白不增加，無異常細胞。

（四）排除引起全血細胞減少的其他疾病。

（五）提供近三月內(nèi)血象檢查結(jié)果提示處于治療期。

七、高血壓

按照臨床診療規(guī)范確診為高血壓3級，同時出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一的：

（一）急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死;其他類型冠心病(經(jīng)冠脈造影或冠脈CTA證實：冠狀動脈狹窄≥70%或重度狹窄)。

（二）心功能Ⅱ級(含)以上，且超聲心動圖檢查證實：左心室舒張末期內(nèi)徑≥6cm,LVEF<40%。

（三）經(jīng)CT/MRI證實的缺血性或出血性腦血管疾病，并遺留有較重的神經(jīng)功能缺損：

1.偏癱，肌力Ⅲ級及以下;

2.言語功能障礙：完全性失語、不完全性失語、嚴重構(gòu)音障礙;

3.已確診的血管性癡呆：MMSE評分小于等于15分;

4.吞咽功能障礙(球麻痹):VFSS評分小于6分或者洼田飲水試驗4級及以上;

5.小腦性共濟失調(diào)(平衡功能障礙):Berg平衡功能評分小于40分;

6.血管性帕金森病。

以上六項符合一項即可。

（四）腎臟疾病(糖尿病腎病、血肌酐升高男性>133umol/L或女性>124umol/L,臨床蛋白尿>300mg/24h)。

（五）血管疾病(主動脈夾層)。

（六）高血壓性視網(wǎng)膜病變(出血或滲出，視乳頭水腫)。

八、重性精神病

同時符合以下標準者：

（一）有重性精神疾病史。

（二）符合精神疾病的診斷標準中重性精神病界定條件，包括以下類別疾病：

1.重癥精神病（包括精神分裂癥、心境障礙、器質(zhì)性精神障礙）。

按照臨床診療規(guī)范確診為精神分裂癥、心境障礙、器質(zhì)性精神障礙的（伴有精神癥狀，需要使用精神類藥物治療的，包括癲癇相關(guān)精神行為障礙）。

2.精神發(fā)育遲滯（伴有精神癥狀的）。

按照臨床診療規(guī)范確診為精神發(fā)育遲滯（智力障礙），需要用精神類藥物控制的精神行為異常。

3.持久性妄想性障礙，即偏執(zhí)性精神障礙。

4.分裂情感性障礙。

（三）應持有精神病或精神衛(wèi)生學執(zhí)業(yè)資格的、精神病專科醫(yī)院或二級甲等（含）以上綜合醫(yī)院精神科主治醫(yī)師（含）以上醫(yī)師簽署的精神類疾病出院證明書或門診診斷證明書。

九、病毒性肝炎

具備其中一項條件者：

（一）按照臨床診療規(guī)范確診為乙型肝炎，同時符合下列標準之一的：

1.血清HBV-DNA陽性的慢性HBV感染者，ALT持續(xù)異常(>ULN)且排除其他原因?qū)е碌腁LT升高。

2.HBV-DNA陽性且存在肝硬化的客觀依據(jù)。

3.血清HBV-DNA陽性、ALT正常患者，有以下情形之一：

(1)肝組織學存在明顯的肝臟炎癥(≥G2)或纖維化(≥S2);

(2)ALT持續(xù)正常，但有肝硬化/肝癌家族史且年齡>30歲;

(3)ALT持續(xù)正常，無肝硬化/肝癌家族史但年齡>30歲，經(jīng)肝纖維化無創(chuàng)診斷技術(shù)檢查或肝組織學檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化;

(4)有HBV相關(guān)的肝外表現(xiàn)(腎小球腎炎、血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、周圍神經(jīng)病變等)。

（二）按照臨床診療規(guī)范確診為丙型肝炎，且HCV-RNA陽性。

十、肝硬化

具備其中一項條件者：

（一）肝硬化失代償期。

按照臨床診療規(guī)范確診為肝硬化，同時出現(xiàn)以下肝功能失代償臨床表現(xiàn)的：

1.肝功能減退：消化吸收不良、營養(yǎng)不良、黃疸、出血和貧血、內(nèi)分泌失調(diào)、不規(guī)則發(fā)熱、低白蛋白血癥。

2.門靜脈高壓：門腔側(cè)支循環(huán)形成、脾功能亢進及脾大、漿膜腔積液。

3.并發(fā)癥：消化道出血、膽石癥、感染、肝性腦病、門靜脈血栓或海綿樣變、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征、肝肺綜合征、原發(fā)性肝癌。

（二）慢性重度肝炎。

按照臨床診療規(guī)范確診為自身免疫性肝病或需長期治療的遺傳代謝性肝病，且病程半年以上。

十一、血友病

按照臨床診療規(guī)范確診為血友病A、血友病B或血管性血友病之一的。

十二、帕金森

同時符合以下標準的：

（一）有臨床表現(xiàn)診斷依據(jù)。主要表現(xiàn)：有運動遲緩、靜止性震顫、肌強直或姿勢步態(tài)異常等運動障礙，也可合并嗅覺減退、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙及精神障礙等癥狀。

（二）排除特發(fā)性震顫、繼發(fā)性帕金森綜合征、遺傳變性性帕金森綜合征和多系統(tǒng)變性帕金森疊加綜合征。

十三、帕金森綜合癥

同時符合以下標準的：

（一）符合臨床表現(xiàn)診斷依據(jù)。主要表現(xiàn)：有運動遲緩、靜止性震顫、肌強直或姿勢步態(tài)異常等運動障礙，也可合并嗅覺減退、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙及精神障礙等癥狀。

（二）排除特發(fā)性震顫。

（三）符合以下任何一項：

1.繼發(fā)性帕金森綜合征，如感染、腦炎、藥物、中毒、腦血管病、外傷等;

2.遺傳變性性帕金森綜合征，如常染色體顯性遺傳路易小體病、亨廷頓病、肝豆狀核變性，蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性、脊髓小腦變性、家族性基底節(jié)鈣化、家族性帕金森綜合征伴周圍神經(jīng)病、神經(jīng)棘紅細胞增多癥等;

3.多系統(tǒng)變性帕金森疊加綜合征，如進行性核上性麻痹、多系統(tǒng)萎縮、帕金森綜合征-癡呆-肌萎縮性側(cè)索硬化復合征、皮質(zhì)基底節(jié)變性、偏側(cè)萎縮-偏側(cè)帕金森綜合征等。

十四、類風濕性關(guān)節(jié)炎

按照臨床診療規(guī)范確診為類風濕性關(guān)節(jié)炎，且X線檢查符合以下任何一項明確診斷標準的：

（一）Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變。

（二）IV期：關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。

十五、苯丙酮尿癥

按照臨床診療規(guī)范確診為普通型苯丙酮尿癥或四氫生物蝶呤缺乏癥的。

十六、冠心病

按照臨床診療規(guī)范確診為冠心病，因冠心病導致心力衰竭且心力衰竭達到難治性終末期階段：紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級達到IV級，伴心源性惡病質(zhì)。心臟超聲顯示為心臟重度擴大，左室大小超過6.5cm,射血分數(shù)低于35%。

十七、重癥肌無力

同時具備（一）、（二）、（三）其中任意一項和（四）、（五）、（六）其中的任何一項：

（一）受累骨骼肌無力，朝輕暮重。

（二）肌疲勞試驗陽性。

（三）藥物試驗陽性：新斯的明0.5-1mg肌肉注射，30-60分鐘眼肌的肌力明顯好轉(zhuǎn)。

（四）肌電圖重復電刺激：低頻刺激(通常用3HZ)肌肉動作電位幅度很快地遞減10%以上為陽性。

（五）血清抗乙酰膽堿抗體陽性。

（六）單纖維肌電圖：可見興奮傳導延長或阻滯，相鄰電位時間差(Jitter)值延長。

十八、強直性脊柱炎

同時符合以下標準的：

（一）放射學標準(骶骼關(guān)節(jié)炎分級標準):雙側(cè)≥Ⅱ級或單側(cè)Ⅲ-IV級骶骼關(guān)節(jié)炎。

（二）臨床標準滿足以下條件之一：

1.腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善;

2.腰椎額狀面和矢狀面活動受限;

3.胸廓活動度低于相應年齡、性別的正常人。

十九、腦血管后遺癥

腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、腦良性腫瘤、顱腦或脊髓損傷等經(jīng)CT/MRI證實的缺血性或出血性腦血管病病史、顱腦或脊髓損傷病史或出院小結(jié)，且具備以下條件其中之一者：

（一）偏癱，肌力Ⅲ級及以下。

（二）言語功能障礙：完全性失語、不完全性失語、嚴重構(gòu)音障礙。

（三）已確診的血管性癡呆：MMSE評分小于等于15分。

（四）吞咽功能障礙(球麻痹):VFSS評分小于6分或者洼田飲水試驗4級及以上。

（五）小腦性共濟失調(diào)(平衡功能障礙):Berg平衡功能評分小于40分。

（六）血管性帕金森病。

（七）顱腦外傷、脊髓外傷、脊髓腫瘤、脊柱裂引起的感覺運動自主神經(jīng)功能異常，主要表現(xiàn)為神經(jīng)源性膀胱、截癱、腸道及肌骨功能障礙。

已根據(jù)高血壓準入標準的第（三）條辦理了高血壓的，不得重復辦理腦血管后遺癥。

二十、肺源性心臟病

同時符合以下標準：

（一）具有慢性阻塞性肺疾病等慢性胸肺疾病史。

（二）按照臨床診療規(guī)范確診為慢性肺源性心臟病，同時符合以下臨床表現(xiàn)：

1.呼吸衰竭；

2.右心衰竭。

二十一、系統(tǒng)性硬化癥

同時符合以下標準：

（一）有近半年的門診治療（不少于2次）或住院診斷、治療系統(tǒng)性硬化癥的記錄，需記載有病情和抗硬化癥藥物的使用。

（二）有消化、心血管、呼吸、腎臟并發(fā)癥之一：

1.消化道并發(fā)癥須同時具有二項：

（1）吞咽困難、舌活動受限及其住院或門診病史資料;

（2）X線或胃腸鏡檢查有食道、胃腸道蠕動消失，提示食道、胃腸道纖維化或狹窄、梗阻、排空障礙表現(xiàn)。

2.心血管并發(fā)癥須同時具有二項：

（1）近半年內(nèi)有心包炎或心肌病變或心內(nèi)膜炎或肺動脈高壓的住院病史資料;

（2）有心電圖、心臟X線、超聲心動圖檢查異常依據(jù)。

3.呼吸道并發(fā)癥須同時具有三項：

（1）進行性呼吸困難住院病史資料;

（2）肺部高分辨CT或X線提示肺間質(zhì)纖維病變報告單;

（3）肺功能測定異常。

4.腎臟并發(fā)癥須同時具有三項：

（1）有腎損害依據(jù)如蛋白尿、高血壓，或進入腎功能不全期住院或門診病史資料;

（2）近三月內(nèi)血清肌酐Scr>177umol/L檢驗單;

（3）三個月內(nèi)尿素氮>14.3mmol/L檢驗單。

二十二、地中海貧血

同時符合以下標準：

（一）地中海貧血基因測序結(jié)果顯示存在地貧基因。

（二）胎兒血紅蛋白（HbF）增高或出現(xiàn)血紅蛋白H（HbH）。

二十三、慢性骨髓炎

同時具備以下三項條件者：

（一）有急性骨髓炎病史或開放性骨折病史。

（二）局部癥狀具備其一：

1.竇道流膿，經(jīng)久不愈或時愈時發(fā);

2.局部肢體增粗、變形，皮膚色素沉著，薄而缺乏彈性，皮下組織增厚變硬；

3.急性發(fā)作時，傷口周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛;

（三）X線顯示骨質(zhì)破壞，有包殼、死腔和死骨形成。大部分骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生并存。

二十四、結(jié)核病

符合以下標準之一。

（一）結(jié)核病

肺結(jié)核(含結(jié)核性胸膜炎)及肺外結(jié)核(包括骨結(jié)核、淋巴結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腹腔結(jié)核等各器官結(jié)核)活動期需門診長期抗癆藥物治療者，并既往有結(jié)核病住院病史且診斷明確的。

（二）耐藥結(jié)核病

符合以下標準之一：

1.有2種或以上抗結(jié)核藥耐藥試驗陽性。

2.經(jīng)耐藥結(jié)核病定點救治醫(yī)院病原學證實利福平耐藥的出院患者，需門診長期抗癆治療，并既往有結(jié)核病住院病史且診斷明確的。

二十五、風濕性心臟病

按照臨床診療規(guī)范確診為風濕性心臟病，風濕性心臟病心力衰竭達到難治性終末期階段具備其中3項者：

（一）紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級達到IV級；

（二）胸部正位片可見心影明顯擴大，心胸比(C/T)>0.8或者肺淤血或者胸腔積液；

（三）心電圖出現(xiàn)各種心律失常或者房室增大；

（四）心臟彩超提示心臟瓣膜損害，左室舒張末徑(LVEDD)≥6.5cm或者射血分數(shù)(EF)≤35%或者二尖瓣/主動脈瓣嚴重狹窄(瓣口面積≤1.0cm²)等。

二十六、支氣管哮喘

具備以下（一）、（二）、（三）、（四）項或（四）、（五）項條件者：

（一）反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。

（二）發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣音延長。

（三）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

（四）除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

（五）臨床表現(xiàn)不典型者應有下列三項中至少一項陽性：

1.支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;

2.支氣管舒張試驗陽性;

3.晝夜PEF變異率≥20%。

二十七、癲癇

臨床表現(xiàn)：由不同病因所引起的，腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電導致的，發(fā)作性、短暫性，也可表現(xiàn)為刻板性的腦功能失調(diào);呈反復發(fā)作，慢性傾向;不同癲癇類型有不同的臨床表現(xiàn);

腦電圖檢查，尤其是長程腦電圖，多有異常放電表現(xiàn)，但也可無異常;頭部影像學檢查，如CT、MRI以及有關(guān)生化檢查，可以協(xié)助診斷及尋找病因。

同時具備以下癲癇診斷標準：

（一）臨床表現(xiàn)特點為：發(fā)作性、短暫性、重復性、刻板性的腦功能失調(diào)。

（二）腦電圖檢查，頭部影像學檢查，以及有關(guān)生化檢查，部分有陽性發(fā)現(xiàn)。

（三）必要時可進一步診斷癲癇發(fā)作類型或綜合征以及癲癇發(fā)作病因。

（四）排除其他疾病，如暈厥、假性癲癇、發(fā)作性睡病、基底動脈型偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、低血糖癥、熱性驚厥、過度換氣綜合征。

二十八、腦癱

經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷為腦性癱瘓，年齡≤14周歲，需長期門診康復治療的。

二十九、慢性阻塞性肺疾病

同時具備以下三項者：

（一）有慢性咳嗽、咳痰、氣喘病史在兩年以上；慢性支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變的病歷記錄。

（二）肺功能檢查：FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1≤80%預計值。

（三）X線、ECG、CT等檢查排除其他疾病。

三十、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

同時具備以下三項條件者：

（一）經(jīng)住院或門診明確診斷。

（二）CT報告單：提示典型特發(fā)性肺纖維化表現(xiàn)。

（三）肺功能報告：提示限制性通氣功能障礙、彌散量降低。

三十一、孤獨癥

按照臨床診療規(guī)范確診為孤獨癥譜系障礙的。

三十二、阿爾茨海默病

同時具備以下幾項：

（一）有明確的阿爾茨海默病（老年癡呆）門診或住院病歷資料（需記載有病情和治療方案）。

（二）符合阿爾茨海默病（老年癡呆）癥狀標準：

1.符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標準；

2.全面性智能性損害：

（1）記憶損害（學習新知識或回憶既往掌握的知識能力受損）;

（2）至少存在以下1項認知功能損害：失語（言語障礙）、失用（運動功能正常但不能執(zhí)行有目的的活動）、失認（感覺功能正常但不能識別或區(qū)分感知對象）、執(zhí)行功能障礙（如：計劃、組織、推理和抽象思維能力）；

3.上述2.的（1）和2.的（2）項的認知功能缺損導致明顯的社會或職業(yè)功能損害，并顯著低于病前水平；

4.緩慢起病，認知功能進行性下降；

5.排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、軀體疾病和藥物濫用所致癡呆；

6.認知功能損害不是發(fā)生在譫妄期；

7.認知功能障礙不能用其他軸I的精神障礙（如抑郁癥和精神分裂癥）解釋。

（三）嚴重標準：日常生活和社會功能明顯受損。

（四）病程標準：起病緩慢，病情發(fā)展雖可暫停，但難以逆轉(zhuǎn)。

（五）排除標準：排除腦血管病等其他腦器質(zhì)性病變所致智能損害、抑郁癥等精神障礙所致的假性癡呆、精神發(fā)育遲滯，或老年人良性健忘癥。

（六）具備開展神經(jīng)內(nèi)科或精神病專科診療資格的三級醫(yī)療機構(gòu)或市州統(tǒng)籌區(qū)最高級別醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明書。

三十三、心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置入術(shù)后

符合以下標準之一者：

（一）心臟瓣膜置換或介入瓣植入手術(shù)術(shù)后，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認需要在門診進行長期藥物治療的患者。

（二）心臟冠脈搭橋術(shù)后，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認需要在門診進行長期藥物治療的患者。

（三）血管介入手術(shù)治療后，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認需要在門診進行長期藥物治療的患者。

三十四、甲狀腺功能異常

符合以下標準之一者：

（一）同時具備：

1.經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷確診；

2.TLAb抗體；

3．當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)甲狀腺素測定（T3、T4、FT3、FT4、TSH）檢驗報告異常；

4.甲狀腺影像彩超提示有病理改變。

（二）按照臨床診療規(guī)范確診為甲狀腺功能亢進性心臟病，同時出現(xiàn)心臟排出量增加導致的心力衰竭且射血分數(shù)<40%,并排除其他原因引起的心力衰竭。

三十五、生長激素缺乏癥

同時具備以下條件：

（一）身高落后于同齡、同性別正常健康兒童身高的第3百分位數(shù)[減1.88個標準差(-1.88s)]或減2個標準差(-2s)以下。

（二）年生長速率<7cm/年(3歲以下);<5cm/年(3歲-青春期前);<6cm/年(青春期)。

（三）勻稱性矮小，面容幼稚。

（四）智力發(fā)育正常。

（五）骨齡落后于實際年齡。

（六）兩項GH藥物激發(fā)GH峰值均<10ug/L。

（七）血清胰島素樣生長因子I(IGFI)水平低于正常。

三十六、肝豆狀核變性

同時具備以下二項條件者：

（一）明確的肝豆狀核變性的住院或診斷：包括血清CP降低、肝功能異常、K-F環(huán)陽性。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：包括錐體外系癥狀或者智能障礙或者精神異常。

三十七、慢性心力衰竭

同時具備以下三項條件者：

（一）既往有心力衰竭癥狀和體征。

（二）既往有利鈉肽水平升高：BNP≥35ng/L或NT-proBNP≥125ng/L。

（三）心臟超聲心動圖，至少有以下其中一項：

1.EF<50%；

2.心腔異常擴大；

3.E/E'>15,或E/A<1；

4.中或重度心室肥厚/瓣膜狹窄或反流。

不與冠心病、肺源性心臟病、風濕性心臟病重復辦理。

附件3

門診慢特病病種待遇認定申請表（樣表）

年 ???月 ???日

隨醫(yī)保發(fā)【2023】10號??隨州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《隨州市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障實施辦法》的通知.pdf