隨州市生育保險和職工基本醫療保險合并實施暫行辦法

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為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》（國辦發〔2019〕10號）精神，根據《女職工勞動保護特別規定》、《湖北省人口與計劃生育條例》、《湖北省女職工勞動保護規定》和《湖北省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施意見》（鄂醫保發〔2019〕42號），結合我市實際，制定本辦法。

一、參保征繳

（一）參保登記

參加職工基本醫療保險的在職職工，同步參加生育保險并辦理兩種保險參保登記。

（二）基金征繳

1.繳費費率。用人單位繳費費率為職工基本醫療保險和生育保險繳費費率之和。靈活就業人員不參加生育保險。個人參加職工基本醫療保險繳費費率不變。

2.繳費基數。生育保險與職工基本醫療保險執行同一繳費基數。

二、生育待遇

生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。

（一）生育醫療費用。指符合生育政策的生育醫療費(包括產前檢查費，分娩醫療費)、計劃生育的醫療費(包括職工因計劃生育實施放置、取出宮內節育器，人工終止妊娠，輸卵管、輸精管結扎手術等所發生的醫療費用)。

生育醫療費用報銷范圍嚴格執行《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《湖北省基本醫療保險、生育保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》。

產前檢查費實行定補，每人500元，隨住院分娩醫療費用一并支付。在市域內定點醫療機構住院分娩發生的醫療費用按職工基本醫療保險待遇相關政策執行。在市域外或非定點醫療機構住院分娩發生的醫療費用基金最高支付3000元。

計劃生育醫療費用，根據計劃生育手術項目實行限額付費（付費標準見附表一）。

（二）生育津貼。生育女職工按政策享受生育津貼，生育津貼發放基數以參保女職工分娩或施行計劃生育手術時所在用人單位上年度月平均繳費工資為基數，除以30再乘以規定的假期天數計算（生育津貼支付假期天數見附表二，待國家、省有新規定后，從其規定）。生育津貼由醫保經辦機構按照規定標準撥付給用人單位，用于支付女職工在產假、計劃生育休假期間的工資。女職工生育津貼高于本人工資標準的全額計發，低于本人工資標準的用人單位可以按工資標準補足。

（三）相關人員待遇。財政供養人員（國家機關、全額撥款事業單位職工等）的生育津貼與工資不重復享受。

參加生育保險男職工的未參加職工醫保配偶，只享受住院分娩醫療費用報銷待遇，不享受生育津貼，住院分娩基金最高支付3000元。參加生育保險男職工的未參加職工醫保配偶，如享受了城鄉居民醫保生育待遇，據實補差，補齊后享受的待遇最高不超過3000元，不重復享受住院分娩待遇。

參保職工失業前用人單位已為其繳納生育保險費，其在領取失業保險金期間享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇。享受醫療保險退休待遇的退休人員享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇，其未參加職工醫保配偶不享受生育保險待遇。

參加生育保險人員因生育和計劃生育手術引起合并癥或并發癥的醫療費用，參加職工基本醫療保險的靈活就業人員符合生育政策的生育醫療費用，按職工基本醫療保險待遇相關政策執行，生育醫療費用從職工基本醫療保險基金中列支，不計入生育保險待遇支出。

（四）繳費與待遇享受時間。新參保的職工繳費次月起享受基本醫療保險待遇，連續繳費滿6個月的次月起享受生育保險待遇。原已參加生育保險的職工變更工作單位時，新單位在3個月內為其接續保險關系并補繳變更工作單位期間參保費用的，其實際繳費年限累計計算，參保人在變更工作單位期間享受生育保險待遇；超過3個月以上接續保險關系的，其實際繳費年限重新累計計算，變更工作單位期間不享受生育保險待遇。

（五）生育保險不予支付范圍。違反國家生育法律、法規、規章規定發生的醫療費用，實施人類輔助生殖術發生的費用，應在其他保險或其他賠付責任范圍(如兼有人身傷害、交通事故、醫療事故等致害方)支付的費用等。

三、基金財務管理

將生育保險基金并入職工醫保基金專戶管理，職工基本醫療保險基金嚴格執行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入。在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目，實現基金共濟。

四、明確責任分工

醫療保障部門牽頭負責生育保險實施工作，核定本地職工基本醫療保險費的繳費基數和應繳費額；財政部門完善基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監管工作，對職工基本醫療保險基金的財務管理制度、預決算制度、統計報表制度等，按照要求作出相應調整；衛生健康部門配合做好新政策、信息系統與醫療機構的對接工作，督促指導醫療機構做好醫療服務；稅務部門負責按照兩項保險費率之和核定的應繳費額，統一征繳。各部門要加強協作，形成工作合力。要嚴明工作紀律和財經紀律，確保基金安全，確保參保人員就醫、結算不受影響。

五、相關工作要求

（一）強化管理。各縣（市、區）要強化職工基本醫療保險、生育保險基礎管理，嚴格執行職工基本醫療保險、生育保險經辦業務操作規程，提高經辦服務水平。完善信息統計，確保全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

各縣（市、區）要將醫保定點醫療機構納入生育保險定點范圍。將生育醫療服務要求的指標納入與定點醫療機構簽訂的服務協議中，促進生育醫療服務行為規范。將生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍。生育醫療費用原則上實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。充分利用醫保智能監控系統，強化監控和審核，控制生育醫療費用不合理增長。

（二）執行時間。本辦法由市醫療保障局負責解釋，自2022年10月1日起實施。

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附表一：

計劃生育手術項目及支付標準

注：低于限額的按實際發生費用支付。同時開展多項手術項目的，支付限額累加。

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附表二：

生育津貼支付假期期限

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注：同時開展多項手術項目的，生育津貼支付假期天數累加。

隨醫保發〔2022〕19號-關于印發《隨州市生育保險和職工基本醫療保險合并實施暫行辦法》的通知.PDF