為全面落實黨中央、國務院決策部署、省委省政府和市委市政府工作要求，推進全市醫療保障高質量發展，全面融入“襄十隨神”區域發展，助力“漢襄肱骨、神韻隨州”建設，促進共同富裕，依據《國家“十四五”全民醫療保障規劃》、《湖北省醫療保障事業發展“十四五”規劃》和《隨州市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》要求，結合我市實際，制定本規劃。

一、發展目標

到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域改革任務，醫保制度更加成熟定型，醫保政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升，基本實現公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保。

（一）基本醫療保障更加公平。市級統籌全面做實，基本醫保政策更加規范統一，各方責任更加均衡，待遇保障機制更加公平適度，保障范圍和標準與經濟發展水平更加適應。

（二）制度體系更加完善。與我市經濟社會發展相適應的基本醫保、大病保險、醫療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫療保障體系更加成熟，以收定支、收支平衡的籌資機制全面建立。全民精準參保穩步做實。

（三）基金運行更可持續。醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，醫保支付方式改革全面完成，支付機制高效管用。藥品和高值醫用耗材集中帶量采購推進落實。醫療服務價格及時動態調整。協議管理精準有效，醫保基金（資金）績效評價普遍覆蓋，醫保基金戰略購買作用發揮更加充分。

（四）治理效能更加彰顯。醫療保障制度法定化程度明顯提升，對定點醫藥機構的管理更加透明高效，基金監管制度體系更加完善，行政執法更加規范，醫保信用體系建設成效明顯，現代化醫療保障治理體系基本形成。

（五）醫保服務更加優質。依托國家醫保信息平臺,全市醫保管理服務體系健全完善，“互聯網+”醫保服務能力明顯增強，異地就醫聯網結算全面覆蓋，醫保電子憑證廣泛應用，就醫結算更加便捷。“襄十隨神”醫保一體化扎實推進。

展望2035年，我市基本醫療保障制度更加規范統一，多層次醫療保障體系更加完善，醫療保障公共服務體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，全民醫療保障向全民健康保障邁進。

二、健全多層次醫療保障制度體系

（一）全面提升基本醫療保險參保質量。

依法依規分類參保。職工基本醫療保險覆蓋用人單位及職工，城鄉居民基本醫療保險覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員外的其它所有城鄉居民。靈活就業人員可根據自身實際選擇以個人身份參加職工醫保或城鄉居民醫保。基本醫保參保不受戶籍限制，積極推動非本地戶籍靈活就業人員納入參保范圍。落實困難群眾分類資助參保政策。

推進精準擴面參保。利用聯網的參保信息數據庫，健全多部門數據共享交換機制，稅務、醫保、公安、民政、人社、衛健、市場、教育、退役軍人、鄉村振興、殘聯等部門加強數據比對，對數據實施動態管理。加大擴面征繳力度，及時掌握新生兒、幼兒、大中專學生、新就業形態從業人員等醫保增減員信息，對農村低收入人口、退役軍人等分類施策。強化城鎮職工征收稽核責任,做到應繳盡繳。推動常住地、就業地參保，避免重復參保，穩步做實全民參保計劃。

優化參保繳費服務。優化城鄉居民參保繳費服務,壓實鄉鎮街道組織參保征繳責任。加強稅務、醫保、銀行三方“線上+線下”合作，拓寬參保繳費便民渠道。拓寬靈活就業人員參保繳費方式。完善針對老年人、困難群體等重點人群的參保繳費服務。做好跨市域、跨制度參保的轉移和待遇保障的銜接工作。

（二）完善基本醫療保障待遇保障機制。

提高基本醫療保險統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市級統籌。完善配套政策，夯實分級管理責任，強化就醫管理和醫療服務監管。

促進基本醫療保險公平統一。堅持職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險分類保障，基金分別建賬、分賬核算。落實待遇清單制度，科學把握基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，糾正過度保障，改善保障不足問題。實現全市基本醫療保險制度和政策統一。

合理確定待遇保障水平。堅持基本醫保“保基本”定位，根據全市經濟發展水平和基金承受能力，保持基本醫療保險住院待遇水平，完善門診特殊慢性病政策，擴大病種保障范圍，增強門診特殊慢性病保障能力，做好門診待遇和住院待遇的統籌銜接。健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，改革職工基本醫療保險個人賬戶。完善城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫防融合。

完善補充醫療保險。逐步規范和完善城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助等補充醫療保險，將職工二次補償并入職工大額保險。探索建立城鄉居民大病保險可持續籌資機制，提高保障能力。

規范醫療救助制度。健全重特大疾病醫療保險和救助制度，合理確定救助對象的資助參保標準、救助比例、救助限額和救助費用支付范圍。建立救助對象及時精準識別機制，實施分層分類救助。加強基本醫保、大病保險和醫療救助制度銜接。引導慈善等社會力量參與救助保障。

有效銜接鄉村振興戰略。鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度平穩過渡。優化調整脫貧人口醫療救助資助參保政策，分類調整醫療保障扶貧傾斜政策，將脫貧攻堅期開展的補充醫療保險資金等扶貧措施資金統一并入醫療救助基金。健全防范化解因病返貧致貧機制，降低農村低收入人口看病就醫成本，引導合理診療，促進有序就醫，提升農村醫療保障和健康管理水平。

落實重大疫情醫療保障機制。在遇到重大疫情等突發緊急情況啟動醫保應急響應機制時，確保醫療機構先救治、后收費，醫保基金先預付、后結算。落實重大疫情特殊群體、特定疾病醫藥費豁免政策，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥用量等限制性條款。統籌使用醫保基金與公共衛生服務資金，促進基層社區醫防融合。

優化生育保險政策措施。規范生育醫療費用及生育津貼支付管理，推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，鞏固拓展生育保險與職工醫保合并實施成效。做好三孩生育待遇保障，繼續做好城鄉居民參保人員生育醫療費用待遇保障。

（三）優化基本醫療保障籌資機制。

完善責任均衡的多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。嚴格執行省定基金繳費基數，合理確定費率，實行動態調整，改善職工醫保基金籌資結構，提高統籌基金在職工基本醫療保險基金中的比重。執行省定城鄉居民動態籌資標準。落實各級政府醫療救助資金的承擔比例，加大財政對醫療救助的投入力度。

提升基金預決算管理水平。合理編制醫療保障基金收支預算，強化收支預算執行，加強預算執行監督，實施基金運行監控，防范基金運行系統性風險。建立績效管理體系，合理確定績效目標，全面開展統籌地區基金運行評價，壓實統籌地區管理責任，強化結果應用，進一步提高基金管理水平。嚴格編制醫保基金決算，真實反映醫保基金執行情況，確保基本醫療保險統籌基金累計結余靜態可支付保持在合理區間。加強經辦機構控制機制建設，建立流程控制、風險評估、運行控制、內審監督等內部控制工作機制，及時發現醫保公共服務過程中的安全隱患并有效防范，確保不發生系統性、沖擊底線的重大安全問題。健全系統內部監督制衡機制，強化責任追究，促進內控機制有效運行。

（四）鼓勵商業健康保險發展。

鼓勵商業保險機構提供包括醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的健康保險產品和服務，支持保險公司、中醫藥機構合作開展健康管理服務,將醫療新技術、新藥品、新器械以及醫保目錄外的藥品納入商業健康保險范圍，將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。厘清基本醫療保險的責任邊界，支持商業保險機構開發與基本醫療保險政策緊密銜接的商業健康保險產品。探索基本醫療保障與商業健康保險信息的安全有序共享機制，將普惠性商業健康保險納入“一站式結算”范疇。規范商業保險機構承辦大病保險業務，建立參與基本醫療保險經辦的商業保險機構績效評價機制。

（五）探索建立長期護理保險制度。

根據省統一安排，探索建立長期護理保險制度，做好長期護理保險與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。

三、優化醫療保障協同治理體系

（一）完善醫療保障支付機制。

強化醫保目錄管理。嚴格執行國家、省統一的藥品、醫用耗材、診療項目等基本醫保目錄庫。建立談判藥品落地情況監測評價制度。規范中藥飲片、民族藥、醫院制劑醫保管理，將符合條件的醫藥項目積極向省級爭取納入醫保支付范圍，促進醫藥產業創新發展。

持續深化醫保支付方式改革。全面推進醫保基金在總額預算制度下、以按病種付費為主的多元復合式支付方式改革，推進按疾病診斷相關分組(DRG)付費、區域點數法總額預算和按病種分值(DIP)付費，引導醫療機構合理診療。探索醫療服務與藥品、耗材分開支付制度。配合門診共濟保障機制改革，積極推進門診支付方式改革，探索適合門診就醫特點的付費機制，對基層醫療服務可按人頭付費，將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，納入按病種分值(DIP)付費或按疾病診斷相關分組(DRG)付費。探索符合中醫藥特點的醫保支付方式,鼓勵實行中西醫同病同效同價，引導具備條件的基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。

健全對定點醫藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制機制，統籌考慮住院與門診保障、藥品(醫藥耗材)與醫療服務支付、統籌區內就醫與轉外就醫等情況，逐步建立分類預算管理辦法，優化基金預付及結算管理機制。

加強兩定機構管理。嚴格落實兩定機構管理辦法，適應人口老齡化、群眾多元化醫療需求，將符合條件的各類醫藥機構等納入醫保協議管理范圍。健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制。支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展，逐步將符合條件的互聯網診療服務納入醫保支付范圍。推進定點醫藥機構精細化管理，建立行為規范、服務質效、費用控制綜合考核評價及退出機制，實現動態管理。

（二）改革醫藥價格形成機制。

推進藥品和醫用耗材集中帶量采購改革。全面落實國家和省組織藥品和醫用耗材集中帶量采購政策，常態化、制度化開展我市藥品和醫用耗材集中帶量采購。提高兩定機構集中帶量采購中選藥品和醫用耗材使用率。鼓勵非公立醫療機構、社會藥店等積極參與集中帶量采購。支持醫保基金與醫藥企業直接結算，執行醫保支付標準與集中帶量采購價格。完善集中帶量采購配套政策，促進中選產品優先使用、合理使用，鼓勵社會辦醫保定點醫藥機構積極參與集中帶量采購。做好藥品和醫用耗材集中帶量采購醫保資金的預撥，落實結余留用政策。

完善藥品醫用耗材及醫療服務價格機制。建立以市場為主導的藥品耗材價格形成機制，促使藥品耗材價格回歸合理水平，降低醫保基金運行風險，使藥品耗材市場競爭更加充分，虛高價格得到有效治理，市場行為更加規范有序。跟蹤監測醫療服務成本、費用變化情況，全面評估醫療服務價格水平，穩妥有序調整醫療服務價格，持續優化醫療服務價格結構和醫療機構收入結構。建立健全靈敏有度的醫療服務價格動態調整機制，逐步理順醫療服務的比價關系。鼓勵和引導醫療新業務、新技術的應用和開展，將性價比高的醫療服務價格項目及時納入醫保支付范圍。鼓勵處方流轉，實現藥店和醫院藥品同質化競爭，以市場競爭促進常見藥品提質降價。加快審核新增醫療服務價格項目，建立價格科學確定、動態調整機制。加強醫療服務價格調整與醫保支付方式改革政策協同性。

（三）健全醫保基金監管體系。

完善監督管理體系。完善日常全覆蓋巡查、專項檢查、隨機抽查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。落實“雙隨機、一公開”檢查機制，制定檢查事項清單和工作規則，建立完善檢查對象和執法人員名錄庫，依法運用隨機抽查結果。引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，完善購買服務制度，建立按服務績效付費機制。加強基金監管執法體系建設，探索推進基金監管機構、人員隊伍及相關設施設備標準化建設，不斷提升基金監管專業化、規范化水平。明確各層級醫保行政監管的職權范圍，理順醫保行政監管與經辦協議管理的關系，推動形成分工明確、各司其職、權責對應、縱向貫通的行政監管體系。

全面實施智能監控。以省醫保信息平臺為基礎，實現智能審核全覆蓋。加強大數據分析應用，多維度分析醫療服務行為和醫療費用情況，加強對定點醫療機構醫療服務行為的引導和審核，充分利用信息化手段，實現基金監管模式從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。逐步探索對定點醫藥機構藥品、醫用耗材進銷存的智能監管。將異地就醫直接結算納入智能監控范圍。采取實時預警短信提醒、及時約談、限制結算、重點監控、現場檢查等手段,提高精準打擊力度。

建立信用評價制度。執行基金監管信用評價規范和標準，落實信用評價人員、機構資質認證和信用信息披露等配套制度，建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價和積分管理制度，將信用評價結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等掛鉤。依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。鼓勵醫療機構、零售藥店、醫師、藥師等行業協會開展行業規范和自律建設，促進行業規范和自我約束。

健全綜合監管制度。建立完善有關部門相互配合、協同監管的綜合監管機制。健全監管結果協同運用機制,推進信息共享和互聯互通,完善協同執法、一案多處、行刑銜接、案件移交等制度。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門按照職責權限對有關單位和個人依法依規嚴肅處理。

完善社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫療保障基金監管，實現政府治理和社會監督、輿論監督的良性互動。建立信息披露制度，依法依規向社會公開定點醫藥機構醫藥費用、費用結構等數據信息。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。健全要情報告制度，用好基金監管曝光臺，曝光重大典型案例。醫保經辦機構定期向社會公布基金收支、結余和收益情況，接受社會監督。

(四)協同建設高效的醫藥服務供給體系。

優化醫療衛生服務體系。發揮醫保基金戰略購買作用，促進醫療資源優化配置。健全城市三級醫院、縣級醫院和基層醫療機構分工協作的醫療衛生服務體系，支持縣級醫院緊密型醫共體建設，加強分級診療體系建設，促進基層醫療衛生服務有效利用和患者有序就醫。促進定點醫藥機構行業行為規范、成本控制和行業自律。支持兒科、老年醫學科、護理、康復和精神心理科等緊缺醫療服務發展。推進醫療機構檢查檢驗結果互認。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展。支持遠程醫療服務、上門護理服務、互聯網診療服務等新模式新業態有序發展，促進人工智能等新技術合理運用。

提高醫藥產品供應保障能力。做好短缺藥品保供穩價，落實國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制，支持藥店連鎖化、專業化、數字化發展，更好發揮藥店的獨特優勢和藥師的作用。依托全省統一的醫療保障信息平臺，支持電子處方流轉。

健全協商共治機制。建立醫療保障部門、參保人代表、醫院協會、醫師協會、藥師協會、護理學會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業等參加的定期協商機制，促進醫藥領域各利益主體協同發展,推動政策制定更加精準高效。

支持醫養結合發展。積極應對人口老齡化，厘清醫療衛生服務和養老服務的支付邊界，將符合條件的醫養結合機構中的醫療機構按規定納入醫保定點范圍。支持醫療機構和養老機構簽約合作，制定醫養簽約服務規范。鼓勵家庭醫生簽約服務團隊為簽約老年人實行健康檔案信息動態管理，建立與老年慢性病用藥長期處方制度相適應的醫保門診慢性病管理措施。

四、筑牢醫療保障管理服務支撐體系

(一)提升醫保公共服務水平。

健全經辦管理服務體系。完善經辦管理制度，加快公共服務標準化、規范化建設。全面落實政務服務事項清單制度。規范服務標識、經辦窗口設置，推進標準化窗口和模范機構建設。健全覆蓋市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)的醫療保障服務網絡,依托鄉鎮(街道)政務服務中心、村(社區)綜合服務中心大力推動服務下沉。開展提升基層醫保經辦服務能力試點工作。拓展自助服務功能，在具備條件的定點醫藥機構設置自助服務區，探索將門診慢特病病種資格認定、轉診備案、意外傷害受理審批、新生兒參保等與就醫過程緊密相關的事項下放至定點醫療機構辦理，提高醫療保障經辦管理服務可及性。通過政府購買服務、公益性崗位等方式，建強醫療保障經辦力量。強化醫保經辦機構協議管理、費用審核職責。

提升醫保經辦服務效能。鼓勵支持商業保險等社會力量參與醫保經辦管理服務。堅持傳統服務方式和智能化服務方式并行，推進政務服務事項網上辦理，全面優化經辦流程，健全多種形式的醫療保障公共管理服務。深化“高效辦成一件事”改革，優化醫保領域便民惠企服務，建立健全跨區域醫療保障管理服務協作機制，推進高頻醫療保障政務服務事項“同城通辦”、“襄十隨神區域通辦”、“省內通辦”、“跨省通辦”落地實施。實現醫保熱線服務與“12345政務服務便民熱線”有機銜接，探索實施醫保服務“視頻辦”。落實政務服務“好差評”制度。

完善異地就醫直接結算。優化異地就醫直接結算流程,擴大異地就醫直接結算范圍，逐步實現住院、門診費用線上線下一體化異地就醫結算服務。依托全國統一的醫療保障信息平臺，全面提升跨省異地就醫結算服務能力。做實基本醫療保險參保信息變更、城鄉居民醫保參保登記、基本醫保關系轉移接續、異地就醫結算備案、門診費用跨省直接結算、定點醫療機構基礎信息變更、生育保險待遇核定與支付等高頻政務服務事項“跨省通辦”。

（二）提升醫保信息化智能化水平

加快醫保信息平臺建設。配合國家和湖北省完成市級醫保信息平臺建設，實現醫保網絡全面覆蓋，核心業務網絡縱向實現與省、市、縣互聯互通，橫向與人社、衛健、民政、財政、稅務、公安等部門以及醫院、藥店、金融、保險等單位互聯互通，加強數據有序共享，推進全國統一互聯互通的醫保信息平臺落地應用。

推廣應用醫保電子憑證。加大醫保電子憑證功能的宣傳力度，提高社會公眾對電子憑證的認知度。加快形成以電子憑證為載體的醫保“一碼通”服務管理新模式，在全市所有醫保經辦機構和定點醫藥機構推廣使用，豐富醫保電子憑證應用場景，支持掃碼支付、刷臉支付、移動支付等多種結算方式，支持職工和居民的普通門診、門特慢門診、住院、生育等多種結算場景，進一步提升參保群眾滿意度。

完善“互聯網+”醫保服務。完善“互聯網+”醫保服務定點協議管理，健全納入醫保支付的“互聯網+”醫保支付范圍、條件、收費和結算制度,構建比較完善的“互聯網+”醫保政策體系、服務體系和評價體系。

提升醫保大數據綜合治理能力。基礎參保信息和業務經辦信息全面納入省級集中。通過省、市政務數據共享交換平臺，分級分類開放醫保公共數據。規范數據管理和應用權限，做好數據脫敏和隱私保護，依法保護參保人員基本信息和數據安全。突出應用導向，開展多元深度的大數據挖掘分析，充分發揮數據在智能服務、醫保精算、形勢分析、風險防控、宏觀決策、政策評估等業務中的作用和價值。?

三）加強醫保人才隊伍建設。

注重政治引領。堅持用習近平新時代中國特色社會主義思想武裝醫保隊伍，把政治標準和政治要求貫穿融入人才隊伍建設全過程、各方面，推動干部隊伍加強政治歷練，強化政治擔當，站穩政治立場，提升政治素質。

注重優化結構。進一步理順市、縣醫療保障機構設置。聚焦醫療保障事業長遠需要和工作實際，統籌用好各年齡段、各專業領域的人才，注重老中青結合的梯次配備，優化干部年齡結構。有序引進高素質專業化人才。積極采取購買服務等方式，發揮好第三方力量專業優勢。

注重能力建設。加大醫療保障干部能力建設，定期舉辦醫保專項培訓班，促進干部職工加快知識更新、優化知識結構、拓寬眼界視野，提高改革創新、政策落實能力。

注重考核激勵。建立完善體現醫保領域特點的人才評價機制，落實干部待遇制度，用好用足職務職級制度的激勵作用。加強平時考核，按照國家和省有關規定，加大優秀人員表彰力度，激勵干部見賢思齊、奮發有為。

注重從嚴管理。堅持嚴管就是厚愛，抓早抓小、防微杜漸，緊盯重要崗位、重點人員、重大任務，加強全方位監督管理，規范干部隊伍業務行為，使干部知敬畏、存戒懼、守底線。

五、做好規劃實施

（一）加強組織領導。各級政府要切實負起責任，統籌做好本地區醫保規劃落實工作，將重要指標任務納入年度重點工作。建立規劃落實機制，做好規劃重點任務分解，明確責任單位、實施時間表和路線圖，提升規劃實施效能。

（二）強化法治保障。加強醫保法治建設，完善行政規范性文件制定程序，健全醫療保障執法公示、執法全過程記錄、重大行政執法決定法制審核等制度，強化對行政權力的監督和制約，加大普法力度，增強醫藥機構和參保人員法治意識，為規劃實施提供法治保障。

（三）注重宣傳引導。堅持正確的輿論導向，做好醫保規劃解讀和宣傳，組織政策培訓和指導，及時回應社會關切，合理引導預期。充分發揮政府網站、圖書報刊、廣播電視、宣傳欄(冊)和各類新型媒體作用，深入開展多層次、多形式宣傳活動。加強醫保文化建設，凝聚社會共識，為規劃實施創造良好輿論環境。

（四）做好監測評價。組織開展規劃實施年度監測分析、中期評估和總結評估，監測重點任務進展、主要指標完成情況，自覺接受人大、政協監督，引入第三方評估機構，科學精準評估規劃落地情況。

隨政辦發[2022]13號隨州市醫療保障事業發展“十四五”規劃的通知.pdf