一、起草背景和依據(jù)

（一）背景：一是現(xiàn)行《隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》和《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》均于2023年12月31日到期。二是隨著我國醫(yī)療保障制度改革縱深推進，一些內(nèi)容已不適應(yīng)國家、省改革要求。特別是全國、全省實施醫(yī)療保障待遇清單制度，需要在省級框架內(nèi)進行規(guī)范統(tǒng)一。三是國家、省接連出臺新政策、新要求，我市已按要求以打“補丁”的方式先期進行了調(diào)整，隨著“補丁”漸多，醫(yī)保政策亟需整合。

（二）依據(jù)：《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會保險經(jīng)辦條例》《湖北省醫(yī)療保障待遇清單（2021年版）》。

二、《實施細則》主要內(nèi)容

《實施細則》共十章79條。

（一）完善保險政策設(shè)計

1、職工醫(yī)保。所有用人單位職工都應(yīng)參加職工醫(yī)保，靈活就業(yè)人員自愿選擇參加職工醫(yī)保。

一個年度內(nèi)，參保職工在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金起付標準分別為400元、600元、800元，轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)為1200元；甲類藥品、診療項目醫(yī)療費用（以下簡稱甲類費用）在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例分別為95%、93%、91%，乙類藥品、診療項目醫(yī)療費用（以下簡稱乙類費用）個人先行自付10%，再按甲類費用比例支付；經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過6000元以上部分，由大額醫(yī)療費用補助報銷，6000元以上10萬元（含）以下部分報銷 85%，10萬元以上部分報銷90%。基本醫(yī)療保險基金年度最高支付限額為20萬元，大額醫(yī)療費用補助不設(shè)年度最高支付限額。

2、職工生育保險。參保職工享有生育醫(yī)療費用待遇和生育津貼：產(chǎn)前檢查費800元；住院分娩免起付線，按職工住院政策報銷醫(yī)療費用；計劃生育醫(yī)療費用按規(guī)定報銷；先兆流產(chǎn)費用納入基本醫(yī)保支付范圍；靈活就業(yè)人員除不享受生育津貼以外，與單位職工享有同等生育醫(yī)療費用待遇。

3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，都應(yīng)參加居民醫(yī)保，不受戶籍限制。

基本醫(yī)保。門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)費用醫(yī)保基金支付50%，年封頂350元；在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付標準分別為200元、500元、900元，轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)為1500元；甲類費用在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例分別為90%、80%、70%，乙類費用個人先行自付10%，再按甲類費用比例支付；基金年度最高支付限額15萬元。

大病保險。經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過大病保險起付標準1.2萬元以上的部分，分段報銷、按次結(jié)算，1.2萬元以上3萬元（含）以下部分報銷?60%；3萬元以上10萬元（含）以下部分報銷?65%；10萬元以上部分報銷?75%；基金年度最高支付限額35萬元。特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標準減半，各段報銷比例分別提高5%，取消最高支付限額。

生育待遇。加強居民生育醫(yī)療保障，參保居民住院分娩醫(yī)療費用和孕產(chǎn)婦因并發(fā)癥、合并癥、先兆流產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，納入醫(yī)保基金支付范圍，參照居民醫(yī)保住院相關(guān)政策執(zhí)行。

（二）規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)

一是明確參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動、重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)待遇、急診搶救待遇、日間手術(shù)待遇等規(guī)范。二是明確參保人員醫(yī)療費用基金支付范圍和結(jié)算流程。三是規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為。四是明確醫(yī)保基金付費方式。五是明確醫(yī)保基金不予支付范圍。

（三）加強基金管理

基金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。明確醫(yī)保基金收入、支出、預(yù)決算管理、上解和撥付、分擔比例、風險預(yù)警、監(jiān)督等制度。

（四）明確法律責任

明確醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員、參保人、國家工作人員在人員信息、經(jīng)辦過程、醫(yī)藥服務(wù)、基金使用等過程中的法律責任。???