市人民政府辦公室關于印發

隨州市職工基本醫療保險普通門診共濟保障實施細則的通知

隨政辦發〔2022〕26號

各縣、市、區人民政府，隨州高新區、大洪山風景名勝區管理委員會，市政府各部門:

《隨州市職工基本醫療保險普通門診共濟保障實施細則》已經市人民政府同意，現印發給你們，請遵照執行。

2022年9月22日

隨州市職工基本醫療保險普通門診共濟保障

實施細則

第一章 總???? 則

第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)、《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕25號)精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，堅持以人民健康為中心，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快我市醫療保障重點領域和關鍵環節改革，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

第三條 本實施細則適用于我市職工醫保參保人員。

第四條 堅持保障基本，實行統籌共濟;堅持平穩過渡，保持政策連續性;堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換;堅持公平適度，可持續。

第五條 2022年底前全面建立職工醫保普通門診統籌，普通門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，職工門診就醫負擔明顯減輕。職工醫保基金內部結構更加優化，個人賬戶管理機制更加完善，門診醫療費用支付方式改革穩步推進，門診統籌醫保管理和基金監管機制更加健全，醫保基金使用更有效率，醫保制度更加公平更可持續。

第二章 門診共濟保障待遇

第六條 職工醫保門診統籌所需資金從職工醫保統籌基金中支出，用人單位及職工醫保參保人員不再另行繳費。

第七條 職工醫保參保人員在我市定點門診醫藥機構發生的屬于醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門診(含急診)醫療費用，由職工醫保統籌基金按規定支付。

第八條 一個自然年度內，在職職工普通門診政策內醫療費用累計超過500元部分，在一級(含社區衛生服務站)、二級、三級定點醫療機構基金支付比例分別為80%、70%、60%，基金支付年限額1300元。退休人員普通門診政策內醫療費用累計超過400元部分，在一級(含社區衛生服務站)、二級、三級定點醫療機構基金支付比例分別為85%、75%、65%，基金支付年限額1600元。

起付標準、支付比例與支付限額根據基金運行情況適時調整，需調整時由市醫療保障部門會同財政部門制定調整方案，報市人民政府批準后實施。

第九條 普通門診統籌的最高支付限額與住院、門診慢性病和特殊疾病(以下統稱門診慢特病)、國家醫保談判藥品的最高支付限額分別控制，合并計入職工醫保統籌基金最高支付限額。一個自然年度內普通門診統籌最高支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到下一年度。

生育門診醫療費用仍按我市現行政策執行。

第十條 異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員可辦理異地就醫備案手續，在異地開通聯網結算的定點醫療機構就醫發生的普通門診費用，按我市普通門診待遇標準結算。在異地未開通聯網結算的定點醫療機構就醫發生的普通門診費用不納入基金支付范圍。

第十一條 參保人員外配購藥的支付比例按為其出具處方的定點醫療機構級別執行。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入門診保障范圍，執行線上線下醫保同等支付政策。

第十二條 參保人員按規定辦理醫保在職轉退休手續，辦理退休手續后次月起，可享受退休人員門診統籌待遇。

第十三條 以單建統籌方式參加職工醫保的人員繳費費率調整為單位繳費費率，同步享受普通門診共濟保障待遇。

第三章 個人賬戶計入和管理

第十四條 改進個人賬戶計入辦法，調整統籌基金和個人賬戶結構，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

(一)在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。

(二)退休后參保人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，劃入標準按我市2021年基本養老金平均水平的2.5%確定，即月劃入額度為70元。

(三)參保人員因就業狀態發生變化分別以統賬結合和單建統籌方式交替參保的，退休后達到繳費年限的，按統賬結合繳費年限占比，確定月劃入額度。

(四)以單建統籌方式參加職工醫療保險的人員，不設個人賬戶。

第十五條 個人賬戶使用范圍:

(一)主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。

(二)在實現信息系統支撐的前提下，實現個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

(三)探索個人賬戶用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險、惠民保等的個人繳費，以及退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費。

第十六條 個人賬戶不予支付范圍。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第十七條 對出國、出境定居的職工醫保參保人員，個人賬戶余額經本人申請可支付給本人;參保職工死亡的，其個人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。

第四章 服務管理

第十八條 完善定點醫藥機構服務協議，將職工醫保普通門診納入協議管理范疇，細化協議內容，將政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協議中，通過協議強化門診醫療服務監管。

第十九條 做好普通門診統籌、門診慢特病、住院待遇、“雙通道”藥品的政策銜接。在合理醫治的前提下，盡量引導參保患者在門診治療。普通門診費用不納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病費用不納入普通門診統籌支付范圍。未達到門診慢特病規定標準的高血壓、糖尿病職工醫保患者的門診用藥通過普通門診統籌和個人賬戶給予保障。對“雙通道”藥品和參照“雙通道”管理的藥品，按“雙通道”藥品待遇政策執行。參保患者門診(急診急救)確診需轉本院住院的，該次門診(急診急救)的醫療費用并入住院費用。

第二十條 加強定點藥店管理，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入職工門診共濟保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店配藥和結算，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

第二十一條 參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，參保人員可持處方在符合條件的定點零售藥店配藥(定點零售藥店由醫保部門另行指定)。

第二十二條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費;對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。日間手術參照住院管理。

第二十三條 根據國家及省統一部署，常態化開展藥品耗材集中帶量采購，降低門診費用負擔。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導定點醫療機構和患者優先使用療效確切、價格合理的藥品。

第五章 監督管理

第二十四條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。

第二十五條 認真貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對門診醫療行為和醫療費用的監管，引導定點醫療機構規范提供診療服務，嚴肅查處門診違法違規使用醫保基金行為。加強對定點零售藥店售藥行為的管理，建立健全完善的進銷存管理體制機制，嚴格查處串換藥品、銷售生活日用品及其他違規行為。

第二十六條 引導醫療資源合理利用。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。

第二十七條 參保人員因下列情形發生的門診醫療費用，基金不予支付:

(一)醫療保險基金支付范圍以外的醫療費用;

(二)醫療保險基金支付范圍以內應當由個人先行自付的醫療費用;

(三)參保人員或其用人單位未按參保繳費相關規定按時繳費發生的門診費用;

(四)非定點醫療機構發生的門診費用;??

(五)其他不符合醫保政策規定的醫療費用。

第六章 組織實施

第二十八條 建立健全職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。各縣(市、區)人民政府要將此項改革工作納入保障和改善民生的重點任務，切實加強領導，建立溝通協調和督導落實機制，抓好工作落實。市醫療保障局、市財政局要會同相關部門加強對各地的工作指導，上下聯動，形成合力。

第二十九條 醫療保障部門負責制定全市職工基本醫療保險普通門診共濟保障相關政策和做好經辦服務工作;衛生健康部門負責加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為，做好處方流轉及處方評價工作，推進長處方規范管理工作，為參保人員提供優質醫療服務;財政部門負責做好職責范圍內醫保基金的監管使用工作，配合醫保部門及時結算定點醫藥機構費用;人力資源社會保障部門負責及時提供我市退休人員基本養老保險平均水平等相關數據;藥品監督管理部門和市場監督管理部門負責依職責加強藥品生產、流通環節監管及嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為;稅務部門負責做好職工醫保費的征收工作。

第三十條 各地要廣泛開展宣傳，準確解讀政策，合理引導預期，凝聚改革共識。充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

第七章 附???? 則

第三十一條 此前出臺的有關普通門診統籌規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。

第三十二條 本實施細則由市醫療保障局負責解釋。

第三十三條 本實施細則自2022年12月31日實施,有效期兩年。