胡鵬等委員：

你們提出的“關于優化DIP付費機制與增強基層醫療支持”的建議已收悉，現答復如下:

一、隨州市DIP付費基本情況

隨州市醫保局認真貫徹落實國家、省醫保局和市委市政府有關部署，將醫保支付方式改革作為提高醫保基金使用效率，推動醫療保障事業高質量發展，不斷增強人民群眾健康獲得感、幸福感和安全感的主要抓手，尤其是國家、省DRG/DIP三年行動計劃實施以來，我市搶抓機遇，統籌安排，穩妥推進，于2022年6月正式啟動DIP付費改革，2023年對全市所有公立醫療機構全面實現按DIP付費，2024年1月將所有民營醫療機構納入DIP付費，2024年5月完成對全市公立醫療機構2023年住院費用的DIP清算。

實現了統籌區、醫療機構、病種、基金四個全覆蓋。2023年度清算中，結算總人次406550人，特例單議病例3057個（結算0.82億），按DIP結算403493人，醫療總費用19.84億，按項目結算統籌基金應支出額13.07億，DIP預算10.48億，DIP結算9.66億，未入組病例數1211個，入組率99.65%，整體結算率86.91%。2024年度清算正在推進中，市醫保局積極作為，在參保人員減少，異地、慢特病費用劇增的情況下，首先保障統籌區內住院基金預算不減少，實現了2024年DIP可保障能力84.65%，與上年的80%相比，增加了將近5個點。

建立了協商談判、特例單議、意見收集反饋、數據工作組、預付金制度五大工作機制。完善體制機制，建立了DIP付費的基本制度。在付費政策層面，印發了《隨州市區域點數法總額預算和按病種分值（DIP)付費工作實施方案》。在配套措施層面，印發了《隨州市區域點數法總額預算和按病種分值付費配套文件的通知》等系列文件。動態調整病種目錄庫。2022年對全市納入DIP付費管理的55個定點醫療機構2019年-2021年三年的病案首頁和《醫療保障基金結算清單》共169萬條數據，根據國家DIP技術規范和隨州本地化病種清洗規則，進行清洗和匹配入組，入組數據108萬條，經全市各級醫療機構80余位臨床專家論證，形成符合隨州實際的2022版DIP病種5308組。與衛健委共同確定基層病種120組。2024年初，召集200余名醫療專家反復論證，對2022版病種目錄庫進行優化，最終確定2023版目錄庫，病種目錄庫總數6105組，其中核心病種數4338組，綜合病種數1767組，基層病種數136組，輔助目錄數251組。2025年初，市醫保局主動協調銀海核心系統和第三方易聯眾公司，將2024年醫療機構上傳的結算清單數據進行解鎖，讓醫療機構對錯傳結算清單信息進行校正重傳，召集醫療機構專家對2023版病種目錄庫又進行了動態調整，形成了2024版病種目錄庫。健全運行監測反饋機制。每月公開醫療機構DIP運行數據，讓各醫療機構每月不但了解自身，還可以橫向比較其他醫療機構DIP病種入組情況、預結算情況、結算率等情況，有助于醫療機構找差距、抓提升。精細化管理，制定區域總額預算。由規財科牽頭，分別召集市本級及縣市區醫保服務中心分管領導和財務人員，分析近三年醫保基金支出數據，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，考慮合理增量，扣除風險調劑金、大病保險支出、異地就醫支出、門診統籌、門診特殊慢性病等支出后，最終共同確定年度納入DIP管理的區域住院基金總額。

二、問題建議反饋

關于“調整病種目錄”的問題。我市嚴格按照《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范》，基于近三年各醫療機構上傳的結算清單數據，達到15例的納入核心病種，5-14例的納入綜合病種，按照1:2:7的原則賦分值，確定支付標準，4例以下的不予成組，按未入組規則賦分值結算。為推進分級診療，DIP引入基層病種（同病同價），基層病種滿足的條件：①一級機構和二級機構病例數占該病例總數要大于等于90%；②一級醫療機構病例數占比大于等于70%；③一級醫療機構計數占比大于等于50%；④一級醫療機構病例數大于100例。我市基層病種數由最初的120組調整到現在的136組。我市DIP病種目錄庫每年動態更新，調整和確定病種目錄庫，由市醫保局組織，不同級別的醫療專家及數據工作組成員全程參與，按照國家技術規范，根據全市醫療機構上傳的結算清單共同討論論證后確定，信息公開透明。自2025年起，湖北省醫療保障局統一全省DIP病種目錄庫，且每年動態更新，各市州根據各地實際情況，在省定目錄庫基礎上，結合病種生成規則，確定本地目錄庫，并報省醫保局后執行。

關于“提升支付標準”的問題。根據市醫療保障局《關于印發隨州市區域點數法總額預算和按病種分值付費配套文件的通知》（隨醫保發〔2022〕23號）的文件，居民當年可用按病種分值付費基金預算總額=當年統籌基金收入-風險儲備金-門診特殊慢性病支出-國談“單獨支付”藥品支出-急診及異地報銷支出-異地聯網結算支出-零星報銷結算-生育醫療支出-大病保險費用支出-集采結余留用支出-其他支出。DIP的支付情況與當年基金收入、患者流向、醫療收入的增長、住院率等相關變量有關，醫保和衛健部門履行好職責，醫療機構全面提升服務能力和水平，共同服務好參保對象，讓流失的患者自愿留在統籌區內，才能增加DIP住院基金預算，在規范醫療行為，控制醫療成本的同時，引導醫療資源合理配置，從而提升DIP結算率。 ????????????????

關于“簡化結算流程”的問題。2025年各地醫保局結合職工醫保基金支付能力，向符合條件的定點醫療機構預付2個月左右的職工醫保基金，并定期公開預付清單。同時運用業財一體化系統，推進醫保經辦機構與定點醫藥機構即時結算，建立撥付進度查詢機制，方便醫療機構實時了解醫保基金撥付進展情況。

關于“推廣健康管理”的問題。根據《社會保險法》第二十八條規定,符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付;第三十條規定，應當由公共衛生負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。健康管理屬于公共衛生項目，醫保基金不予支付。

三、下一步工作

為持續推進醫保支付方式改革，提升醫保基金使用效率，隨州市積極與省局對接，向支付方式改革試點城市學習，穩步推進DIP改革。市醫保局、市衛健委及縣（市、區）人民政府將密切協同，共同促進醫療機構轉變觀念，提升服務能力，加強重點專科建設，提高醫保基金使用效率。

最后，感謝你們對我市醫療保障工作的關注，希望今后多提寶貴意見。

隨州市醫療保障局

2025年6月6日