各縣、市、區(qū)人民政府，隨州高新區(qū)、大洪山風(fēng)景名勝區(qū)管理委員會，市政府各部門:

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《隨州市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施暫行辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

隨州市醫(yī)療保障局????????????????隨州市財政局

隨州市衛(wèi)生健康委員會國家稅務(wù)總局隨州市稅務(wù)局

2022年9月日

隨州市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施暫行辦法

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》(國辦發(fā)〔2019〕10號)精神，根據(jù)《女職工勞動保護特別規(guī)定》、《湖北省人口與計劃生育條例》、《湖北省女職工勞動保護規(guī)定》和《湖北省全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施意見》(鄂醫(yī)保發(fā)〔2019〕42號)，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

一、參保征繳

(一)參保登記

參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工，同步參加生育保險并辦理兩種保險參保登記。

(二)基金征繳

1.繳費費率。用人單位繳費費率為職工基本醫(yī)療保險和生育保險繳費費率之和。靈活就業(yè)人員不參加生育保險。個人參加職工基本醫(yī)療保險繳費費率不變。

2.繳費基數(shù)。生育保險與職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行同一繳費基數(shù)。

二、生育待遇

生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。

(一)生育醫(yī)療費用。指符合生育政策的生育醫(yī)療費(包括產(chǎn)前檢查費，分娩醫(yī)療費)、計劃生育的醫(yī)療費(包括職工因計劃生育實施放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器，人工終止妊娠，輸卵管、輸精管結(jié)扎手術(shù)等所發(fā)生的醫(yī)療費用)。

生育醫(yī)療費用報銷范圍嚴格執(zhí)行《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《湖北省基本醫(yī)療保險、生育保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄》。

產(chǎn)前檢查費實行定補，每人500元，隨住院分娩醫(yī)療費用一并支付。在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用按職工基本醫(yī)療保險待遇相關(guān)政策執(zhí)行。在市域外或非定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用基金最高支付3000元。

計劃生育醫(yī)療費用，根據(jù)計劃生育手術(shù)項目實行限額付費(付費標準見附表一)。

(二)生育津貼。生育女職工按政策享受生育津貼，生育津貼發(fā)放基數(shù)以參保女職工分娩或施行計劃生育手術(shù)時所在用人單位上年度月平均繳費工資為基數(shù)，除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計算(生育津貼支付假期天數(shù)見附表二，待國家、省有新規(guī)定后，從其規(guī)定)。生育津貼由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定標準撥付給用人單位，用于支付女職工在產(chǎn)假、計劃生育休假期間的工資。女職工生育津貼高于本人工資標準的全額計發(fā)，低于本人工資標準的用人單位可以按工資標準補足。

(三)相關(guān)人員待遇。財政供養(yǎng)人員(國家機關(guān)、全額撥款事業(yè)單位職工等)的生育津貼與工資不重復(fù)享受。

參加生育保險男職工的未參加職工醫(yī)保配偶，只享受住院分娩醫(yī)療費用報銷待遇，不享受生育津貼，住院分娩基金最高支付3000元。參加生育保險男職工的未參加職工醫(yī)保配偶，如享受了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育待遇，據(jù)實補差，補齊后享受的待遇最高不超過3000元，不重復(fù)享受住院分娩待遇。

參保職工失業(yè)前用人單位已為其繳納生育保險費，其在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間享受生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇。享受醫(yī)療保險退休待遇的退休人員享受生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇，其未參加職工醫(yī)保配偶不享受生育保險待遇。

參加生育保險人員因生育和計劃生育手術(shù)引起合并癥或并發(fā)癥的醫(yī)療費用，參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員符合生育政策的生育醫(yī)療費用，按職工基本醫(yī)療保險待遇相關(guān)政策執(zhí)行，生育醫(yī)療費用從職工基本醫(yī)療保險基金中列支，不計入生育保險待遇支出。

(四)繳費與待遇享受時間。新參保的職工繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇，連續(xù)繳費滿6個月的次月起享受生育保險待遇。原已參加生育保險的職工變更工作單位時，新單位在3個月內(nèi)為其接續(xù)保險關(guān)系并補繳變更工作單位期間參保費用的，其實際繳費年限累計計算，參保人在變更工作單位期間享受生育保險待遇;超過3個月以上接續(xù)保險關(guān)系的，其實際繳費年限重新累計計算，變更工作單位期間不享受生育保險待遇。

(五)生育保險不予支付范圍。違反國家生育法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用，實施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的費用，應(yīng)在其他保險或其他賠付責(zé)任范圍(如兼有人身傷害、交通事故、醫(yī)療事故等致害方)支付的費用等。

三、基金財務(wù)管理

將生育保險基金并入職工醫(yī)保基金專戶管理，職工基本醫(yī)療保險基金嚴格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，不再單列生育保險基金收入。在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目，實現(xiàn)基金共濟。

四、明確責(zé)任分工

醫(yī)療保障部門牽頭負責(zé)生育保險實施工作，核定本地職工基本醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)和應(yīng)繳費額;財政部門完善基金財務(wù)會計制度，會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作，對職工基本醫(yī)療保險基金的財務(wù)管理制度、預(yù)決算制度、統(tǒng)計報表制度等，按照要求作出相應(yīng)調(diào)整;衛(wèi)生健康部門配合做好新政策、信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)的對接工作，督促指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù);稅務(wù)部門負責(zé)按照兩項保險費率之和核定的應(yīng)繳費額，統(tǒng)一征繳。各部門要加強協(xié)作，形成工作合力。要嚴明工作紀律和財經(jīng)紀律，確保基金安全，確保參保人員就醫(yī)、結(jié)算不受影響。

五、相關(guān)工作要求

(一)強化管理。各縣(市、區(qū))要強化職工基本醫(yī)療保險、生育保險基礎(chǔ)管理，嚴格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險、生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作規(guī)程，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。完善信息統(tǒng)計，確保全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

各縣(市、區(qū))要將醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)納入生育保險定點范圍。將生育醫(yī)療服務(wù)要求的指標納入與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中，促進生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍。生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。

(二)執(zhí)行時間。本辦法由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋，自2022年10月1日起實施。

附表一:

計劃生育手術(shù)項目及支付標準

注:低于限額的按實際發(fā)生費用支付。同時開展多項手術(shù)項目的，支付限額累加。

附表二:

生育津貼支付假期期限

注:同時開展多項手術(shù)項目的，生育津貼支付假期天數(shù)累加。