各縣、市、區人民政府，隨州高新區、大洪山風景名勝區管理委員會，市政府各部門:

《隨州市基本醫療保險市級統籌實施辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請結合實際，認真組織實施。

2022年9月30日

隨州市基本醫療保險市級統籌實施辦法

第一章????總?? 則

第一條????為深入貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)和《省人民政府辦公廳關于全面做實基本醫療保險市級統籌的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕36號)精神，進一步提高統籌層次，推動基本醫療保險制度健康持續發展，經市人民政府同意，結合我市實際，制定本辦法。

第二條????以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發展思想，認真落實黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的決策部署和省委、省政府工作要求，按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，加快建立基本醫療保險市級統籌制度，為推進省級統籌奠定基礎。

第三條????基本醫療保險市級統籌堅持的原則。

堅持政府主導。市、縣(市、區)兩級政府按照屬地管理原則，承擔擴面征繳、財政補助資金籌集、基金上解與撥付、基金監管等責任，確保工作落實。

堅持維護公平。市統籌區域內，參保人同等享受隨州市相應的基本醫療保險待遇，確保制度公平。

堅持責任分擔。按照基金統收統支、管理分級負責、缺口合理分擔的原則，建立權利與義務相對應、激勵與約束相結合的市、縣(市、區)兩級政府責任分擔機制，防止出現基金穿底，確保基金安全。

第四條???? 2022年底前，實現基本醫療保險市級統籌(包括職工醫保市級統籌和城鄉居民醫保市級統籌，下同)，生育保險市級統籌同步實施。

第二章????統一政策制度

第五條????市統籌區域內，按險種分別執行統一的基本醫療保險制度和生育保險制度，統一各險種參保政策、籌資政策、待遇支付政策。參保政策主要包括參保范圍、資助參保、繳費年限、醫保關系轉移接續等。籌資政策主要包括籌資渠道、繳費基數、基準費率(標準)、財政補助標準等。待遇支付政策主要包括基本醫療保險和生育保險待遇支付政策。

第三章????統一待遇標準

第六條????嚴格落實國家醫療保障待遇清單制度，規范政策決策權限，對以往出臺與清單不相符的政策，2023年底前要完成清理規范，同國家和省級政策相銜接。嚴格執行全國統一的基本醫療保險藥品目錄和全省統一的基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄。市統籌區域內，統一普通門診、門診慢特病、住院等醫療保險待遇，主要包括政策范圍內醫療費用的起付標準、支付比例和最高支付限額等基準待遇標準。

第四章????統一基金管理

第七條????基本醫療保險基金實行市級統收統支，納入市醫保基金財政專戶(以下簡稱“市財政專戶”)管理，實行收支兩條線。職工醫保基金和城鄉居民醫保基金分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用，不得相互擠占和調劑。

第八條????基金統收。市、縣(市、區)稅務部門征收的醫療保險費作為市級收入直接繳入本級國庫，再劃轉至市財政專戶。中央和省級財政城鄉居民基本醫療保險補助資金直接撥付至市級財政，由市財政部門按規定及時劃入市財政專戶。各縣(市、區)本級財政城鄉居民基本醫療保險補助資金，按規定時間足額劃撥至市財政專戶。

第九條????基金統支。醫保基金實行總額預算管理，采取“按月預付，按年結算”的辦法。各縣(市、區)醫保部門每月15日前向市醫保部門申請次月基金支出計劃,經市醫保部門審核后，每月20日前統一向市財政部門提出次月基金用款計劃,市財政部門復核后在月底前將資金撥付至市醫保基金支出戶,再由市醫保部門每月5日前撥付至各縣(市、區)醫保基金支出戶，原則上應在年度終了后2個月內完成年終清算。大病保險基金由市財政部門根據市醫保部門申請，按合同規定撥付至中標商業保險公司。

第十條????基金預決算。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，由市醫保部門會同市財政、稅務部門，根據社會保險基金預算管理有關規定及上年度醫保基金預算執行情況,統一組織各縣(市、區)編制全市醫保基金收支預算(草案)，按程序報批后下達各縣(市、區)執行。各地要嚴格按照批準的預算執行，不得隨意調整。因特殊情況需要調整的，按預算調整程序報批后執行。年度末，按規定編制基金決算。

第十一條????建立基金風險預警機制。加強基金運行分析和風險防控預警，按照醫保基金結余率或平均可支撐月數設置基金預警線。市醫保、財政部門對醫保基金收支運行情況實行動態分析和監測，當統籌基金當年結余率低于5%，或基金累計結余低于6個月待遇支付時，市醫保部門會同市財政部門及時向市人民政府報告，并提出調整平衡基金收支的對策和措施。

第十二條????建立基金風險儲備金制度。市醫保基金風險儲備金按照上年度職工基本醫療保險統籌基金(含生育保險基金)、城鄉居民基本醫療保險基金收入的3%提取，風險儲備金累計余額達到上年度相應基金收入20%時不再提取。風險儲備金存于市財政專戶，需使用時由市醫保部門會同市財政部門提請市人民政府同意后統籌安排。

第十三條??建立基金缺口分擔機制。按照“基金統收統支、管理分級負責、缺口合理分擔”的原則，建立醫保基金缺口分擔機制。一個預算年度內，各縣(市、區)完成年度收支計劃，當年基金收支相抵出現缺口時，由市通過累計結余基金進行彌補(優先使用市級統籌前暫存放在各地的累計結余基金);累計結余基金不足的，由風險儲備金分擔20%，當地政府分擔80%;風險儲備金使用后仍有缺口的，由市級財政承擔10%，當地政府承擔90%。各縣(市、區)因未嚴格執行繳費政策或未按規定補助到位等情形造成基金收支缺口的，由當地政府負責追繳并彌補到位。

第十四條???? 基金清理審計。2022年11月底前，由市審計部門牽頭,會同市財政、醫保等部門對截至2022年9月30日的市本級、縣(市、區)醫保基金結余及所涉債權債務進行全面清理審計。清理審計結果經市醫保部門確認后，市級統籌前的累計結余基金可暫存放在當地基金財政專戶，由市統一管理使用，用于彌補市級統籌后當地基金收支缺口，其中職工醫保個人賬戶結余資金用于各地職工個人賬戶的清算。市級統籌前的歷史遺留問題，各縣(市、區)人民政府要妥善處理，不得將統籌前的債務和缺口帶到新的市級統籌制度中。

第五章????統一經辦服務

第十五條????制定全市統一的基本醫療保險經辦服務規程，執行統一的基本醫療保險參保登記、繳費申報、待遇支付、就醫管理、費用結算等經辦工作流程和服務規范。落實醫保經辦政務服務事項清單制度，健全市、縣(市、區)、鄉鎮(街道)、村(社區)經辦管理服務體系，為參保人員提供優質、便捷、高效的醫保經辦服務。打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業化、標準化經辦服務隊伍。

第六章????統一定點管理

第十六條????全市實現統一定點管理，由市醫保部門制定統一的定點醫藥機構協議管理辦法，統一定點醫藥機構協議文本，明確雙方權利責任義務。各地定點醫藥機構實行市、縣(市、區)互認。加強對定點醫藥機構履約情況的監督檢查，建立健全考核評價和動態準入退出機制。推進鄉村醫療機構醫療保障一體化管理,將符合門診統籌定點條件的村衛生室作為鄉鎮衛生院便民服務窗口納入一體化管理。利用醫保智能監控系統加強對定點醫藥機構的監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

第七章????統一信息系統建設

第十七條????充分依托全省統一的醫保信息系統，加強部門間信息共享，實現數據向上集中、服務向下延伸，為統一規范基本政策及經辦管理、定點管理、異地就醫結算等提供有力支撐。積極開展“互聯網+醫保支付”等新服務模式，推進醫療保障公共服務均等可及。

第八章????組織保障

第十八條????強化組織領導。成立以市政府常務副市長為組長，分管市長為副組長，縣(市、區)政府常務和分管負責人、市政府各相關部門負責人為成員的全面做實基本醫療保險市級統籌工作領導小組，及時研究解決工作推進中遇到的困難和問題，統籌推進全市基本醫療保險市級統籌相關工作。領導小組辦公室設在市醫療保障局，具體負責協調領導小組各成員單位推進落實工作。縣(市、區)按照領導小組統一部署推進本地基本醫療保險市級統籌工作。

第十九條????落實責任主體。市人民政府是實施基本醫療保險市級統籌工作的責任主體，建立健全市級統籌考核評價機制，充分調動縣(市、區)人民政府工作積極性，將中央和省下達的基本醫療保險擴面、基金征收等任務細化分解，下達至縣(市、區)執行并督促落實。

第二十條????明確部門職責。各級醫保、財政、稅務、人民銀行國庫、衛生健康、審計等部門要各司其職，加強溝通協調。醫保部門牽頭組織實施基本醫療保險市級統籌工作;財政部門負責落實財政補助政策，會同相關部門做好醫保基金監管工作;稅務部門負責做好基本醫療保險費的征收管理工作;人民銀行國庫部門負責醫療保險費的收納入庫和劃轉;衛生健康部門負責做好醫療機構綜合監管工作，更好為參保人員提供優質醫療衛生服務;審計部門負責做好基本醫療保險基金的審計工作。各級各相關部門要積極主動作為，形成工作合力，確保基本醫療保險市級統籌順利實施。

第二十一條????加強宣傳引導。加強醫療保險政策正面宣傳和輿論引導，充分利用報紙、電視等主流媒體和網絡、微信等新媒體，宣傳解讀基本醫療保險市級統籌相關政策，及時回應人民群眾關切。

第九章????附?? 則

第二十二條????本辦法自2022年12月31日起實施，《市人民政府辦公室關于印發隨州市城鄉居民基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知》(隨政辦發〔2020〕20號)同時廢止。