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各縣、市、區(qū)人民政府，隨州高新區(qū)、大洪山風(fēng)景名勝區(qū)管理委員會(huì)，市政府各部門：

　　現(xiàn)將《隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　???????????????????????????????????????????????????? 　　　2018年12月29日

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隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

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第一章　總　則

　　第一條　為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高保障能力和服務(wù)水平，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《中華人民共和國(guó)軍人保險(xiǎn)法》等法律、法規(guī)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條　本細(xì)則適用于全市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)療保險(xiǎn)）、大額醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)二次補(bǔ)償?shù)取?/p>

　　第三條　市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況，對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例、大額醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)及住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例等相關(guān)政策需要調(diào)整時(shí)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　第四條　市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門對(duì)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施行政管理工作。財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、稅務(wù)等相關(guān)部門要各司其職、密切配合，共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理和市級(jí)統(tǒng)籌工作。

　　各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的審核和支付及定點(diǎn)醫(yī)療、藥店服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和稽核及其他具體業(yè)務(wù)辦理等工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)各縣、市、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)工作。?

　　?

第二章　醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍

　　第五條　本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為：

　?。ㄒ唬┍臼行姓^(qū)域內(nèi)所有用人單位的在職職工和退休人員。

　?。ǘ┰诜ǘüぷ髂挲g內(nèi)，以非全日制、臨時(shí)性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員。

　　?

第三章　醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、配置和管理

　　第六條　職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位、職工個(gè)人共同繳納。

　　1．繳費(fèi)基數(shù)：用人單位繳費(fèi)基數(shù)為全體職工工資總額。職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)按本人月平均工資確定，本人月平均工資高于上年度全市在崗職工月平均工資300%的，按300%確定，低于上年度全市在崗職工月平均工資60%的，按60%確定；靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)按上年度全市在崗職工月平均工資的100%確定。

　　2．繳費(fèi)費(fèi)率：用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的8.5%繳納，其中在職職工本人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納；困難企業(yè)可按繳費(fèi)基數(shù)的5%繳納，不設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶；靈活就業(yè)人員按繳費(fèi)基數(shù)的5%繳納，不設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。

　　3．繳費(fèi)時(shí)間：用人單位要按月繳納在職人員和退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，單位職工個(gè)人應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員按自然年度繳費(fèi)，每年9月至次年3月底前為繳納次年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期限。

　?。ǘ┞毠ご箢~醫(yī)療保險(xiǎn)

　　參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)同時(shí)繳納職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%由用人單位隨職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一起繳納，靈活就業(yè)人員按上年度全市在崗職工平均工資的0.5%由個(gè)人隨職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并繳納。

　　第七條　職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)為參保人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。

　　第八條　個(gè)人賬戶劃入比例

　　參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)不滿30周歲的職工，其個(gè)人賬戶按其繳費(fèi)基數(shù)的3.2%劃入；30周歲至50周歲的職工，其個(gè)人賬戶按其繳費(fèi)基數(shù)的3.5%劃入；50周歲以上的職工，其個(gè)人賬戶按其繳費(fèi)基數(shù)的3.8%劃入；退休人員個(gè)人賬戶按繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入。

　　第九條　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照政策規(guī)定，根據(jù)用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)情況配置醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶后，其余部分全部劃入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

　　第十條　國(guó)家公務(wù)員在參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。1—6級(jí)傷殘軍人在參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)享受傷殘軍人醫(yī)療補(bǔ)助。具體辦法由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門根據(jù)上級(jí)有關(guān)政策另行制定。

　　第十一條　職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，累計(jì)儲(chǔ)存，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。辦理異地就醫(yī)手續(xù)的退休人員經(jīng)本人申報(bào)可將余額轉(zhuǎn)入養(yǎng)老保險(xiǎn)社發(fā)賬戶。

　　個(gè)人賬戶不足支付的由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　?

第四章　醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、結(jié)算和管理

　　第十二條　以單位建制參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員從繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，依照本細(xì)則規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；以靈活就業(yè)人員身份首次參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，從繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之日起滿6個(gè)月后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　凡未按規(guī)定繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或緩繳協(xié)議期滿仍未繳費(fèi)的，從欠費(fèi)的次月起停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。以靈活就業(yè)人員身份在6個(gè)月以內(nèi)續(xù)保的，當(dāng)年正常享受醫(yī)保待遇；在12個(gè)月以內(nèi)續(xù)保的，從繳費(fèi)后次月起享受醫(yī)保待遇；超過(guò)12個(gè)月續(xù)保的，按靈活就業(yè)人員首次參保執(zhí)行待遇。

　　參保人員欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過(guò)6個(gè)月以上的，欠費(fèi)期間特殊慢性疾病門診、門診統(tǒng)籌等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　第十三條　大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)隨職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同步繳納，同步享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十四條　醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用范圍

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)籌基金使用范圍：

　　醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的使用，必須同時(shí)具備以下條件：

　　1．在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（包括急診搶救）、重大疾病和特殊慢性疾病門診醫(yī)療費(fèi)用；

　　2．符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍；

　　3．起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用；

　　4．符合門診統(tǒng)籌條件的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ǘ﹤€(gè)人賬戶使用范圍：

　　1．在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；

　　2．在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；

　　3．在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和特殊慢性疾病門診個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

　　4．在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算時(shí)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十五條　住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　1．住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)：

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）300元；

　　一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；

　　二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；

　　三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；

　　轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元；

　　轉(zhuǎn)市外部屬定點(diǎn)醫(yī)院1500元；

　　轉(zhuǎn)省外及其他醫(yī)院2000元。

　　辦理了異地居住手續(xù)的退休人員在居住地省（直轄市）級(jí)以下定點(diǎn)各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按以上相應(yīng)級(jí)別對(duì)待，在省（直轄市）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)外住院執(zhí)行。

　　在同一結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，每增加一次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)遞減100元，但最低不少于300元。

　　2．住院費(fèi)用支付比例

　　在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)的，按以下比例從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付：

　?。?）《藥品目錄》中甲類藥品和政策內(nèi)的基本診療項(xiàng)目費(fèi)用支付95%；

　?。?）《藥品目錄》中乙類藥品和政策內(nèi)的特殊診療項(xiàng)目（特殊檢查、特殊治療和特殊一次性材料）費(fèi)用支付80%；

　　（3）進(jìn)口材料和人血及其制品費(fèi)用經(jīng)報(bào)備后支付70%；

　　政策外藥品、診療項(xiàng)目和超限額標(biāo)準(zhǔn)等費(fèi)用全部由個(gè)人自費(fèi)；起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　（4）中醫(yī)適宜技術(shù)、中草藥費(fèi)用在原支付比例的基礎(chǔ)上提高8%，支付比例最高不超過(guò)95%。

　　3．最高支付限額：

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為15萬(wàn)元，超過(guò)支付限額以上的部分由大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

　　（二）大額醫(yī)療保險(xiǎn)

　　1．起付標(biāo)準(zhǔn)：

　　職工當(dāng)年累計(jì)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到15萬(wàn)元以上的，進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

　　2．支付比例：

　　大額醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付同等比例執(zhí)行。

　　3．最高支付限額：

　　職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為政策內(nèi)費(fèi)用60萬(wàn)元，包含重大疾病門診政策內(nèi)費(fèi)用。

　　超過(guò)職工大額醫(yī)療支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　?。ㄈ┽t(yī)療保險(xiǎn)二次補(bǔ)償

　　參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院和門診重大醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)達(dá)到6000元（含大額醫(yī)療保險(xiǎn)，不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線和轉(zhuǎn)外及異地住院個(gè)人先行自付的費(fèi)用）以上，醫(yī)?；鸢凑障铝幸?guī)定給予二次補(bǔ)償：

　　1．起付標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人負(fù)擔(dān)在6000元以下部分，由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　2．支付比例：實(shí)行“分段計(jì)算”報(bào)銷，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)自付在6000元以上30000元（含）以下的部分報(bào)銷60%；30000元以上100000元（含）以下的部分報(bào)銷70%；100000元以上的部分報(bào)銷80%。

　　3．最高支付限額：職工醫(yī)保二次補(bǔ)償年度內(nèi)最高支付限額為30萬(wàn)元。

　　第十六條　門診統(tǒng)籌

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌以收定支，待遇低水平起步，今后根據(jù)門診統(tǒng)籌資金運(yùn)行情況逐步調(diào)整提高待遇水平。

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，原則上選擇居住地的一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在院（校）學(xué)生可選擇在該院（校）條件具備的附屬醫(yī)院或衛(wèi)生所（室）就醫(yī)。所在居住地?zé)o社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可定點(diǎn)到附近的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與承擔(dān)門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議確定管理和結(jié)算辦法。

　　門診統(tǒng)籌限于使用國(guó)家基本藥品、《藥品目錄》內(nèi)甲類藥品，《湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》的甲類診療項(xiàng)目。

　　（一）門診統(tǒng)籌基金：從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中按15%左右劃入，建立門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算、單獨(dú)管理。

　?。ǘ┳罡咧Ц断揞~：門診統(tǒng)籌設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，當(dāng)年起付標(biāo)準(zhǔn)100元以上，最高支付限額600元以內(nèi)的政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例報(bào)銷。

　　（三）門診統(tǒng)籌待遇：定點(diǎn)門診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至年封頂線以下的部分，每日發(fā)生在50元以內(nèi)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金支付50%（其中在實(shí)行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的一般診療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付70%）。

　　參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　第十七條　特殊慢性疾病門診管理

　　經(jīng)審核確認(rèn)符合特殊慢性疾病條件的參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，可申請(qǐng)享受特殊慢性疾病門診醫(yī)療待遇。

　　（一）特殊慢性疾病病種：腦血管意外后遺癥、高血壓?。ò橛行?、腦、腎等重要器官損害）、冠心病、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、慢性腎功能不全、惡性腫瘤（包括白血病）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無(wú)力、晚期肝硬化、精神分裂癥、癲癇、器質(zhì)性心臟?。ò槎刃乃ィ⒙宰枞苑尾。ㄖ囟龋?、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含強(qiáng)直性脊柱炎）、慢性重癥肝炎抗病毒治療等。

　　（二）申請(qǐng)鑒定程序：特殊慢性疾病每年組織鑒定一次，申請(qǐng)人填寫(xiě)《隨州市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性疾病鑒定表》，持出院記錄、醫(yī)學(xué)診斷證明等相關(guān)資料，參加醫(yī)療保障部門組織的醫(yī)學(xué)鑒定，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的人員，頒發(fā)《特殊慢性疾病證》。

　?。ㄈ╅T診就醫(yī)管理：享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員在有效期限內(nèi)，本人持“社會(huì)保障卡”、《特殊慢性疾病證》到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，可按規(guī)定享受特殊慢性疾病門診醫(yī)療待遇。

　?。ㄋ模┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性疾病門診年起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。

　?。ㄎ澹┵M(fèi)用限額：職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性疾病為一種疾病的每月費(fèi)用限額為400元，每多一個(gè)病種每月增加50元。

　?。┽t(yī)療待遇：職工醫(yī)療保險(xiǎn)享受特殊慢性疾病人員當(dāng)年起付標(biāo)準(zhǔn)以上，每月在限額以內(nèi)的政策內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷70%。

　　參保人員在住院期間不享受特殊慢性疾病門診待遇。

　　第十八條　重大疾病門診管理

　　參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員符合重大疾病門診管理?xiàng)l件的，可申請(qǐng)享受重大疾病門診待遇。

　?。ㄒ唬┲卮蠹膊￠T診管理病種：組織器官移植術(shù)后抗排斥藥費(fèi)（包括抗排斥藥血濃度監(jiān)測(cè)費(fèi)、肝腎功能檢查費(fèi)、尿液檢查費(fèi)等），尿毒癥透析治療費(fèi)（包括促紅素和低分子肝素），惡性腫瘤（含白血?。┓呕熧M(fèi)（不含輔助治療藥物），血友病及地中海貧血使用凝血因子或輸血的費(fèi)用等。

　　（二）重大疾病的申報(bào)備案：符合條件的參保人員持二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院的住院病歷資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)審核備案后，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織器官移植術(shù)后抗排斥藥可在指定的藥店）發(fā)生規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付。

　?。ㄈ┽t(yī)療待遇：享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員政策范圍內(nèi)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按80%的比例從統(tǒng)籌基金支付(組織器官移植術(shù)后抗排斥藥費(fèi)按 90%比例報(bào)銷）。

　　參保人員在住院期間不享受重大疾病門診待遇。

　　第十九條　轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院

　?。ㄒ唬┫硎茚t(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，因病情需要轉(zhuǎn)其他科室住院治療的，應(yīng)在院內(nèi)辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，各科室發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在出院時(shí)一并結(jié)算。

　?。ǘ┫硎茚t(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員確需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外住院治療的，須本市行政區(qū)域內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)師提出申請(qǐng)，報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)同意簽字，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T按規(guī)定程序轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用先自付10%后再按政策標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；轉(zhuǎn)省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)院住院治療，政策范圍內(nèi)費(fèi)用先自付20%后再按政策標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，政策范圍內(nèi)費(fèi)用先自付30%后再按政策標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

　　第二十條　異地就醫(yī)管理

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T因工作需要在異地工作和退休后異地安置、隨子女在異地長(zhǎng)期居住在當(dāng)?shù)刈≡?，?yīng)在3日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案，比照市內(nèi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T因探親、旅游等急診及搶救需異地住院，須在住院3日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案，住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用先自付10%后再按市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院政策標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

　　異地就醫(yī)住院人員未按要求向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案，住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用參照未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)政策執(zhí)行。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或納入全國(guó)異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)平臺(tái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第二十一條　醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移和接續(xù)

　　參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員從市外轉(zhuǎn)回本市的，轉(zhuǎn)入的外地實(shí)際繳費(fèi)年限與本地繳費(fèi)年限合并計(jì)算（重復(fù)繳費(fèi)期間的年限不重復(fù)計(jì)算），累計(jì)繳費(fèi)年限滿25年且在本地實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年以上，方可享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系后，可按靈活就業(yè)人員繼續(xù)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，也可選擇參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人員在同一時(shí)間內(nèi)繳納了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不能重復(fù)享受。

　　《中華人民共和國(guó)軍人保險(xiǎn)法》實(shí)施以前軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

　　第二十二條　職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限

　　（一）設(shè)立最低繳費(fèi)年限。參保人員繳費(fèi)時(shí)間累計(jì)計(jì)算。參保人員退休時(shí)，繳費(fèi)年限累計(jì)滿25年(300個(gè)月)以上的不再繳費(fèi)，享受住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)保待遇，按規(guī)定配置個(gè)人賬戶；退休前累計(jì)繳費(fèi)不滿25年的繼續(xù)繳費(fèi)，退休費(fèi)高于上年度全市在崗職工平均工資60%的，以實(shí)際退休費(fèi)為基數(shù)繳費(fèi)；退休費(fèi)等于或低于上年度全市在崗職工平均工資60%的，按上年度全市在崗職工平均工資的60%為基數(shù)繳費(fèi)。

　　（二）參保職工在辦理退休手續(xù)時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限不足25年的，可按年度繼續(xù)繳納，也可按當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)一次性躉繳至25年。

　?。ㄈ﹨⒈Ｂ毠ぴ谵k理退休手續(xù)時(shí)未達(dá)到最低繳費(fèi)年限，又未繼續(xù)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，終止享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第二十三條　享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，必須持本人“社會(huì)保障卡”。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店接診時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核實(shí)確認(rèn)執(zhí)卡人身份后，方可就醫(yī)、購(gòu)藥，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算。

　　第二十四條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，確認(rèn)患有符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院條件的疾病，應(yīng)及時(shí)安排住院治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在參保人員入院3日內(nèi)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。

　　第二十五條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的患者因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，保證醫(yī)療安全。對(duì)符合出院條件的患者，及時(shí)辦理出院手續(xù)，并通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)算。享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的患者在住院期間應(yīng)遵守醫(yī)院制度，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，不得點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名開(kāi)藥。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)管理制度，取得醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)的醫(yī)師方可為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)師醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)管理辦法由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門另行制定。

　　第二十六條　定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期將參保人員的醫(yī)療費(fèi)用等規(guī)定的相關(guān)資料整理匯總后報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后應(yīng)及時(shí)按服務(wù)協(xié)議支付醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常管理和審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要認(rèn)真整改、及時(shí)糾正，并按有關(guān)政策和服務(wù)協(xié)議認(rèn)真落實(shí)。

　　第二十七條　市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門組織經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療、藥店服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)等情況組織考核或評(píng)審一次，考核評(píng)審結(jié)果與其定點(diǎn)醫(yī)療、藥店服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算掛鉤，并向社會(huì)公布。

　　?

第五章　法律責(zé)任

　　第二十八條　用人單位不為職工辦理參加醫(yī)療保險(xiǎn)登記的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十四條規(guī)定，責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上3000元以下罰款。

　　第二十九條　用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十六條規(guī)定，責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

　　第三十條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于定點(diǎn)醫(yī)療、藥店服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員是醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的，依法終止其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生資格。

　　第三十一條　以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　第三十二條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十九條規(guī)定，責(zé)令其改正；給醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

　　（一）未履行社會(huì)保險(xiǎn)法定職責(zé)的；

　　（二）未將社會(huì)保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的；

　?。ㄈ┛丝刍蛘呔懿话磿r(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

　?。ㄋ模﹣G失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；

　?。ㄎ澹┯羞`反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。

　　第三十三條　醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由有關(guān)行政部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第九十條規(guī)定，責(zé)令其追繳應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者退還不應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

　　第三十四條　違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，匿名、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門、財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第九十一條規(guī)定，責(zé)令追回；有違法所得的，沒(méi)收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

　　第三十五條　醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門和其他有關(guān)行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員泄露用人單位和個(gè)人信息的，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第九十二條規(guī)定，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給用人單位或者個(gè)人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　第三十六條　國(guó)家工作人員在醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

　　?

第六章　附　則

　　第三十七條　本細(xì)則實(shí)施后，國(guó)家、省對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策有調(diào)整的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門對(duì)本細(xì)則進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。原醫(yī)療保險(xiǎn)政策與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。

　　第三十八條??當(dāng)縣（市、區(qū)）醫(yī)保基金低于安全線以下時(shí)，經(jīng)當(dāng)?shù)厝嗣裾?，?bào)隨州市人民政府備案，可作適當(dāng)政策調(diào)整。

　　第三十九條　本細(xì)則由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第四十條　本細(xì)則有效期5年，自2019年1月1日起施行。