近日，市人民政府辦公室印發《隨州市重特大疾病醫療保險和救助實施細則》(隨政辦發〔2022〕25號，以下簡稱《實施細則》)，現將《實施細則》解讀如下。

一、出臺的背景及意義

2020年2月25日，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)，要求健全重特大疾病醫療保險和救助制度。2021年10月28日，國務院辦公廳印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(國辦發〔2021〕42號)，就做好重特大疾病醫療保障工作提出明確要求。2022年8月5日省政府辦公廳印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕35號)，按照“應保盡保、保障基本”，“盡力而為、量力而行”的原則，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，進一步夯實醫療救助托底保障功能，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障，確保困難群眾基本醫療有保障。

根據《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(國辦發〔2021〕42號)、《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕35號)精神，市醫療保障局在認真調研、征求意見的基礎上起草了《實施細則》，經市政府常務會議審議后，以市政府辦公室名義印發。

二、《實施細則》主要內容

《實施細則》共有九章二十七條。

(一)明確救助對象范圍

醫療救助對象分為四類:一類救助對象為城鄉特困人員、孤兒;二類救助對象為城鄉最低生活保障對象、返貧致貧人口;三類救助對象為城鄉低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口(包含脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口和突發嚴重困難人口);四類救助對象為因病致貧重病患者和縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員。

因病致貧重病患者是指申請身份認定前12個月累計自負醫療費用超過當地上年度居民人均可支配收入的100%，且家庭財產符合當地規定，難以維持家庭基本生活的基本醫保參保人員(不含前三類醫療救助對象)。因病致貧重病患者認定程序和財產標準與認定最低生活保障邊緣人口保持一致，救助身份和救助待遇自身份認定之日起12個月內有效。

(二)強化三重制度綜合保障

1.遵循“先保險后救助”原則。推進全民參保計劃，確保困難群眾及時參保、應保盡保，參保后經基本醫保、大病保險等支付后，再按規定予以救助。

2.發揮基本醫保主體保障功能。全面落實基本醫保各項待遇政策。資助參保救助對象不設置待遇等待期，一類救助對象，對個人繳費全額資助;二類救助對象，對個人繳費按90%比例定額資助。三類救助對象中納入監測范圍的農村易返貧致貧人口過渡期內個人繳費按50%比例給予定額資助。

3.強化大病保險補充保障功能。年度個人自付醫療費用超過起付標準12000元，納入大病保險保障。延續一類、二類救助對象大病保險起付線降低50%、報銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜政策。

4.強化醫療救助托底保障功能

(1)明確醫療救助支出范圍。救助對象在定點醫藥機構的住院醫療費用、門診慢特病費用(醫保政策限額以內費用)、國談藥“雙通道”用藥費用，經基本醫療保險、大病保險支付后政策范圍內個人自付部分(含起付線)，按規定納入醫療救助保障范圍。

(2)住院醫療救助。一類、二類對象，不設置起付標準，對其政策范圍內個人自付醫療費用分別按100%、70%比例救助;三類對象年度內政策范圍內個人自付費用累計超過1800元部分按60%救助;四類對象年度內政策范圍內個人自付費用累計超過5000元部分按50%救助。門診慢特病費用納入住院費用一并救助。

(3)年度醫療救助限額。門診慢特病醫療救助和住院醫療救助共用年度醫療救助限額。年度救助限額為4萬元。

(4)托底保障措施。對規范轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，經三重制度綜合保障后，年度內政策范圍內個人自付醫療費用一、二類醫療救助對象累計超過5000元部分、三、四類醫療救助對象累計超過7000元部分，且有返貧致貧風險的人員，給予傾斜救助，市域內傾斜救助比例為80%，市域外省內傾斜救助比例為70%。城鄉特困人員、孤兒傾斜救助不設年封頂線，其他對象傾斜救助年封頂8萬元。返貧致貧人口和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口過渡期內傾斜救助待遇，按鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定執行。

(三)建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

1.建立因病返貧和因病致貧雙預警機制。醫保部門將個人當年累計自負醫療費用超過當地上年度農村居民人均可支配收入50%的城鄉低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、穩定脫貧人口納入因病返貧預警范圍;將個人當年累計自負醫療費用超過當地上年度農村居民人均可支配收入100%的城鄉居民普通參保人員納入因病致貧預警范圍，每月定期推送給鄉村振興和民政部門，經其核定為醫療救助對象的，及時落實醫療救助保障措施。

2.建立健全依申請救助工作機制。對因疾病導致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，對經相關部門認定為救助對象的，對其身份確定前12個月內發生的醫療費用經基本醫療保險、大病保險報銷后的政策范圍內個人自付部分采取依申請救助的方式予以救助。

救助標準:政策范圍內個人自付醫療費用累計在6000元以上部分按60%給予年度內一次性救助，救助限額4萬元。基本醫療保險門診慢特病(限額內)及納入國談藥“雙通道”管理藥品的合規自付費用納入依申請救助范圍。

(四)提高綜合服務水平。嚴格遵循市域內基層首診、逐級轉診的原則，嚴禁無序就醫。經基層首診轉診的一類、二類醫療救助對象和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，在市域內定點醫療機構住院，持有效證件辦理入院手續，實行“先診療后付費”，入院時只需繳納基本醫保住院起付標準費用，無需繳納住院押金。異地安置和按規定轉診的異地就醫救助對象，執行市域內救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

(五)明確執行時間。《實施細則》自2022年9月1日實施。

隨州市醫療保障局

2022年9月22日