一、政策背景

為推動建立更加公平適度的門診醫療保障待遇機制，切實減輕群眾醫療費用負擔，進一步提高全市門診特殊疾病、門診慢性病（以下簡稱門診慢特病）保障水平，提高基本醫療保險基金使用效率，根據《關于進一步加強全省基本醫療保險門診慢特病保障工作的通知》（鄂醫保發〔2023〕21號）精神，結合隨州實際，制定《隨州市基本醫療保險門診慢特病保障實施辦法》。

二、主要內容

（一）統一病種范圍（詳見附表）。我市門診慢特病病種目錄執行全省統一的《湖北省基本醫療保險門診慢特病病種目錄》，由25種增至37種。門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病。

（二）明確待遇標準（詳見附表）

1、支付范圍。門診慢特病所使用的保藥品、檢查、檢驗、治療、醫用材料納入支付范圍。門診慢特病政策范圍內醫療費用經基本醫療保險報銷后，個人自付費用納入職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險和醫療救助保障范圍。不相符的費用不得納入門診慢特病支付范圍。

2、門診特殊疾病參照住院管理確定待遇支付政策，不單獨設置年度支付限額，按照基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額執行。

3、門診慢性病按病種設置待遇水平。

（1）起付標準。門診慢特病各病種不設起付標準。

（2）支付比例。門診特殊疾病統籌基金支付比例職工醫保按90%、居民醫保按70%執行（器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析居民醫保按80%執行）。門診慢性病統籌基金支付比例職工醫保按80%、居民醫保按60%執行。

（3）最高支付限額。按病種設置統籌基金年度最高支付限額，執行《隨州市基本醫療保險門診慢特病病種目錄及年度支付限額》。

（4）多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎上，增加待遇水平位居第二的病種限額標準的50%。

（三）簡化認定程序。

1、可備案管理病種。對惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、腦癱、孤獨癥和心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架置入術后8種門診慢特病病種，經二級及以上定點醫療機構明確診斷且提交資料齊全的，由醫保經辦機構實行備案管理，從受理備案之日起，按規定享受門診慢特病待遇。

2、準入申辦流程。參保人員可通過“湖北醫療保障”微信小程序、“鄂醫保”支付寶小程序、湖北醫保服務平臺個人網廳等線上渠道或各級醫保服務窗口、定點醫療機構等途徑申報準入，申報10日后，通過醫保經辦機構提供的查詢渠道查詢結果，符合準入標準的患者申報通過后即可享受待遇。

（四）做好待遇銜接。對已取得《病種目錄》內病種資格的參?；颊?，不需再次申請，直接繼續享受該病種待遇。

（五）建立動態復審管理機制。需要復審病種的參?；颊邞趶蛯徠谙蓿ㄔ斠姼奖恚┙刂骨?個月內向有資質的醫療機構申請復審，復審期間仍按原病種繼續享受相應待遇。未在規定時間內提出復審申請的，復審期限截止后終止享受相應待遇。復審流程與申請流程一致。復審結果確定后，按照復審結果執行。

（六）規范醫藥服務。門診慢特病定點醫藥機構應嚴格執行醫保政策和服務協議規定，合理診療、合理用藥，嚴禁超劑量、超范圍開具處方、偽造變造處方等違規、違法行為。

（七）執行時間。2023年10月1日至2023年12月31日為過渡期，過渡期內原有病種按原待遇執行，新增病種按本辦法執行；2024年1月1日統一切換到新標準。此前相關政策規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

附表：隨州市基本醫療保險門診慢特病病種目錄及年度支付限額