隨州市醫保局總會計師 祁君君

????12月19日，市人民政府新聞辦公室召開我市高質量完成“十四五”規劃系列新聞發布會(民生領域)。市醫保局總會計師祁君君介紹“十四五”時期全市醫保工作成效，并現場回應社會關切、回答記者提問。

????下面是新聞發布會實錄：

各位媒體朋友們，大家上午好!非常感謝各位媒體朋友長期以來對醫保事業的關心、理解、幫助和支持。下面，我就“十四五”期間的醫保工作情況向大家作介紹。

“十四五”期間，在市委、市政府的堅強領導下，全市醫療保障系統堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心，開拓創新、銳意進取，圓滿完成了各項醫保改革發展任務，主要體現在五個方面:

一是全民參保進入新階段。“十四五”期間，全市基本醫保參保率穩定在95%以上，2024年度全市基本醫保參保人數達到198.62萬人。建立基本醫保參保長效機制，取消參保戶籍限制，暢通線上線下繳費渠道，持續做好重點群體精準參保工作，完善醫保轉移接續政策和辦理流程，保障新生兒參保，積極指導靈活就業人員、新業態就業人員參保，實行分類資助參保，困難群眾參保率達到99%以上。醫保基金籌資規模逐年擴大，保障能力不斷增強，截至2025年11月，醫保統籌基金累計結余29.6億元，醫保基金運行總體安全可控。

二是待遇保障拓展新內涵。落實待遇清單制度，全面做實基本醫保市級統籌，積極配合推進省級統籌。出臺《隨州市基本醫療保險實施細則》，不斷提高待遇水平，職工、居民住院政策范圍內報銷比例達到83.1%和67.1%;建立重特大疾病醫療保險和救助制度，“三重保障”梯次減負，五年來累計約為農村低收入人口減輕醫療費用負擔20億元;建立職工醫保門診共濟保障機制，有效保障參保職工普通門診就醫需求;提高門診慢特病保障水平，門診慢特病病種由25種擴大到37種;大力支持積極生育，生育門診和住院費用全部納入醫保報銷，輔助生殖類醫療服務項目、分娩鎮痛納入醫保，生育津貼實現直發個人;“惠隨保”保障不斷升級和優化，有效減輕重特大疾病患者費用負擔。

三是協同治理實現新突破。深化醫保支付方式改革，2024年，我市提前一年完成DIP付費改革“四個全覆蓋”目標，2025年全市實行DIP付費的住院費用占全部住院費用的比例達到93.87%;納入醫保支付國談藥品達到369種，建立雙通道和單獨支付藥品管理機制，實行定點保供，群眾更快用上原本用不起的救命藥;深入推進醫藥價格綜合治理，梳理醫療服務項目5041項，進一步統一了全市醫療服務價格體系。先后規范調整病理類、口腔種植、輔助生殖、中醫和檢驗檢查類醫療服務項目價格，讓醫療服務項目更規范、收費更明白;藥品、醫用耗材集中帶量采購常態化制度化運行，每年節約醫保基金約2000余萬元;即時結算、直接結算、同步結算穩步推進，切實提高醫保資金結算效率，助力醫療機構和醫藥企業發展。

四是經辦服務呈現新質效。堅持“把群眾當親人，把群眾的事當家事”的服務理念，以優質服務增強群眾獲得感。全面建成市縣鄉村四級醫保經辦服務體系，推動醫保服務下沉，打造“15分鐘醫保服務圈”;醫保信息化建設邁上新臺階，2021年9月成功建成并啟用全國醫保信息平臺，醫保碼、移動支付和電子處方全面應用;異地就醫更加便捷，跨省直接結算門診慢特病病種達到10種，住院費用跨省直接結算率達到87.89%，2024年全市異地就醫結算116萬人次;推進醫保領域“高效辦成一件事”改革，打通信息壁壘，職工個人賬戶實現省內共濟，襄陽都市圈內24項事項、市域內29項事項線上線下均可通辦，24項高頻事項線下“全省通辦”，醫保政務服務事項線上可辦率100%、窗口可辦率100%。

五是基金監管打開新局面。五年來，我們堅守基金安全底線，始終保持基金監管高壓態勢，重拳打擊各類違法違規使用醫保基金行為。堅持飛行檢查、專項整治與日常監管并重，利用“大數據+現場檢查”雙重手段，開展重點領域整治，做到整治一面、規范一片。基金監管體系全面建立，事前教育、事中提醒、事后監督等措施常態化綜合推進，智能審核實現全覆蓋，完成藥品追溯碼和視頻監控部署應用，醫保基金的安全網不斷織密扎牢，基金運行持續穩健。“十四五”期間，累計檢查定點醫藥機構6357家次，追回醫保基金7079.4萬元。

“十四五”期間，我市醫保工作多次榮獲國家級、省級表彰。我市醫保綜合指數考核排名全省第7;2021年，我市成功舉辦全省醫保信息平臺建設市州上線現場會;醫保經辦典型案例2次榮獲國家醫保局表彰獎勵;醫保錢包試點工作獲國家醫保局通報表彰“醫保錢包試點工作進展成效突出單位”;工作經驗3次登上《中國醫療保險》雜志地方醫保工作快報;。

“十四五”的圓滿收官，是新征程的起點。下一步，我們將堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，聚焦群眾在醫保領域的急難愁盼問題，加快推進醫保領域改革和各項任務落地落實落細，為“十五五”工作起好步、開好局。

答記者問

問:十四五”規劃已圓滿收官，能否介紹一下這五年我市醫保參保工作取得的核心成果，在參保質量上有哪些顯著提升?

答:一是參保政策不斷優化。建立了參保長效機制，取消參保戶籍限制，靈活就業人員、農民工、新就業形態人員等均可按需參加職工醫保。完善參保轉移接續政策，保障群眾無縫享受醫保待遇。對連續參保或基金零報銷人員設置提高大病保險支付限額激勵政策，切實保障參保人權益。二是參保擴面更加精準。我們建立了“一人一檔”全民參保數據庫，通過數字賦能和精細化管理，實現參保狀態動態監測精準識別，提升參保服務的便捷度和可及性，推進精準擴面與管理。對未參保人員，我們逐一上門動員，幫助未參保人員參保繳費，避免出臺保障空白，切實增強個人以及全社會抵御疾病風險的能力。三是參保繳費更加便利。推進參保繳費線上“一網通辦”，線下“一廳聯辦”，將參保服務延伸至村(社區)、銀行網點等末梢，實現民眾“就近辦”;推進“新生兒出生一件事”集成化辦理，免繳新生兒出生當年參保費，出生12個月內隨時可繳，待遇可追溯，保障新生兒及時參保享受待遇;擴大職工醫保個人賬戶共濟使用范圍，實現個人賬戶余額為親屬繳納居民醫保;實行分類資助參保，五年資助97.22萬人次困難群眾參保，資助金額達2.06億元。四是參保獲得感不斷增強。隨著醫保改革不斷推進，我市醫療保障待遇水平不斷提升。醫保目錄內藥品平均每年增加100多種。職工醫保年封頂線由15萬元提高至20萬元，居民醫保年封頂線由12萬元提高至15萬元、大病保險由30萬元提高至35萬元。門診保障水平不斷增強，門慢特病種增加到37種，取消了起付線還擴大了報銷范圍。居民、靈活就業人員生育醫療費用都納入醫保，居民住院分娩由定補800元調為按住院政策報銷，取消職工住院分娩起付線，產前檢查由500元提高至1000元，輔助生殖、分娩鎮痛都納入了醫保。“十四五”以來，我們大力推動醫保信息化建設，推進網上辦、就近辦、跨省辦，群眾就醫購藥更加便捷。