醫療保障是保障病有所醫、解除疾病后顧之憂、維護社會公平、推動共同富裕的重大制度安排和基本制度保障。經隨州市人民政府同意，2022年6月6日隨州市人民政府辦公室印發了《隨州市醫療保障事業發展“十四五”規劃》（以下簡稱《規劃》），《規劃》全面規劃了“十四五”（2021-2025）時期我市醫療保障發展的目標、重點任務和保障措施，現將《規劃》的主要情況解讀如下。

一、編制背景

“十三五”期間，市委、市政府高度重視醫療保障工作，全面推進我市醫療保障事業改革發展，特別是市縣醫療保障局組建以來，全面落實省委、省政府關于醫保事業發展的工作部署和要求，通過理順醫保管理體制，出臺一批提升醫療保障水平的政策，推動重點領域改革取得突破性進展，為緩解群眾看病就醫負擔、保障群眾身體健康作出了重要貢獻，我市醫療保障事業發展邁上新臺階。一是制度體系更加完善。制定并完善了城鄉居民、城鎮職工、農村貧困人口、大病保險、醫療救助等一系列醫保政策，推進城鄉居民醫保制度整合，統一的城鄉居民基本醫療保險制度全面建立，在全省率先完成了城鄉居民醫保市級統籌，推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施，全市以基本醫療保險為基礎、醫療救助為托底、補充醫療保險共同發展的多層次的醫療保障制度體系日趨完善，更好滿足了人民群眾多元化醫療保障需求。二是重點改革成效凸顯。全面取消公立醫療機構藥品和醫用耗材加成，動態調整醫療服務價格，醫院收入結構持續優化。推進國家和省組織藥品耗材集中帶量采購中選結果落地實施，整體降價幅度達到53%。建立總額預算管理辦法，推動115個單病種支付方式改革，以按病種為主的按項目、按人頭、按床日的多元復合式醫保支付方式改革進一步完善。三是疫情應對及時有力。全市醫療保障系統全力實施“兩個確保”政策，實施免費救治，并向定點救治醫院預撥資金5870萬元，支持醫療機構平穩運行。推出12項醫保經辦便民舉措，放寬慢病“長處方”，主動送醫送藥上門，讓普通參保者放心看病就醫。指導連鎖藥店采購防疫物資8000余萬套。出臺階段性減征職工醫保費政策，累計減免醫保費用4575萬元，助力企業復工復產。四是待遇保障水平穩步提升。“十三五”末，基本醫保參保人數達到203.05萬人，財政投入逐年加大，參保率穩定在95%以上。城鎮職工和城鄉居民基本醫保政策范圍內住院費用基金支付比例分別穩定在80%左右和70%左右。大病保險報銷比例提高至60%-75%，取消了貧困人口大病保險封頂線。醫療救助范圍擴大到包含貧困人口、城鄉低保、孤寡特困等6類人群，救助比例提高至70%。擴大門診重大疾病和特殊慢性病病種數量，將城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥納入醫保支付范圍。五是工作基礎不斷夯實。大力推進醫療保障信息化、標準化建設，不斷完善醫保法規體系。推進醫保信息化建設，建立了覆蓋市縣醫保服務中心、銀行、醫院（村衛生室）、藥店的“一網化運行”的醫保信息系統。異地就醫備案渠道有效拓展，異地就醫定點醫藥機構數量增加至14家。大力提升基層醫保服務能力，設立45個鄉鎮服務中心，市縣鄉村四級醫保經辦服務體系初步形成，打通群眾服務“最后一公里”。健全依法行政制度，制定并推行行政執法“三項制度”，落實“雙隨機一公開”制度，加強“互聯網+監管”和信用體系在醫保基金日常監管中的運用。深入開展打擊欺詐騙保專項整治，累計追回醫保基金1.68億元，有效維護了基金安全。

二、主要框架和內容

《規劃》分5個部分，分別為：發展目標、健全多層次醫療保障制度體系、優化醫療保障協同治理體系、筑牢醫療保障管理服務支撐體系、做好規劃實施。共設置7個專欄、12項重點工作。

（一）發展目標

《規劃》提出，到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域改革任務，醫保制度更加成熟定型，醫保政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升，基本實現公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保。“十四五”時期全市醫保發展共設置13項主要指標，其中約束性指標4項，分別為基本醫保參保率、職工基本醫保政策內住院報銷比例、居民醫保政策內住院報銷比例、醫保政務服務窗口可辦率。其他為預期性指標。

（二）主要任務

1.健全多層次醫療保障制度體系。一是全面提升基本醫療保險參保質量。依法依規分類參保，推進精準擴面參保，優化醫保繳費服務。二是完善基本醫療保障待遇保障機制。穩步提高基本醫療保險統籌層次，促進基本醫療保險制度統一，合理確定待遇保障水平，完善補充醫療保險，規范醫療救助制度，有效銜接鄉村振興戰略，落實重大疫情醫療保障機制，優化生育保險政策措施。三是優化基本醫療保障籌資機制。完善責任均衡的多元籌資機制，提升基金預決算管理水平。四是鼓勵發展商業健康保險。支持商業保險機構開發健康保險產品。五是探索建立長期護理保險制度。

2.優化醫療保障協同治理體系。一是完善醫療保障支付機制。強化醫保目錄管理，持續深化醫保支付方式改革，健全對定點醫藥機構的預算分配機制，加強定點醫藥機構管理。二是改革醫藥價格形成機制。推進藥品和醫用耗材集中帶量采購改革，完善藥品醫用耗材及醫療服務價格機制。三是健全基金監管體系。完善基金監督管理體系，全面實施智能監控，建立醫療保障信用評價制度，健全綜合監管制度，完善社會監督制度。四是協同建設高效的醫藥服務供給體系。優化醫療衛生服務體系，提高醫藥產品供應和安全保障能力，健全醫保領域各利益主體協商共治機制，支持醫養結合發展。

3.筑牢醫療保障管理服務支撐體系。一是提升公共服務水平。健全經辦管理服務體系，提升醫保經辦服務效能，深化“高效辦成一件事”改革，完善異地就醫直接結算服務。二是提升醫保信息化智能化水平。加快醫保信息平臺建設，推廣應用醫保電子憑證，完善“互聯網+”醫保服務，提升醫保大數據綜合治理能力。三是加強醫保人才隊伍建設。注重政治引領、優化結構、能力建設、考核激勵和從嚴管理。

三、規劃實施

??一是加強組織領導。各級政府要切實負起責任，統籌做好本地區醫保規劃落實工作，健全部門協同機制，提升規劃實施效能。

??二是強化法治保障。推進醫保法治建設，加大普法力度，增強醫藥機構和參保群眾法治意識，為規劃實施提供法治保障。

??三是注重宣傳引導。做好規劃解讀、宣傳和培訓，積極主動宣傳醫保政策，提高群眾政策知曉度，及時回應社會關切，廣泛凝聚社會共識。

??四是加強監測評價。對規劃實施情況進行年度監測、中期評估和總結評估，實時監測重點任務進展和主要指標完成情況。