隨州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃

為全面落實黨中央、國務(wù)院決策部署、省委省政府和市委市政府工作要求，推進全市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，全面融入“襄十隨神”區(qū)域發(fā)展，助力“漢襄肱骨、神韻隨州”建設(shè)，促進共同富裕，依據(jù)《國家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》、《湖北省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》和《隨州市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》要求，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)劃。

一、發(fā)展目標(biāo)

到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù)，醫(yī)保制度更加成熟定型，醫(yī)保政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升，基本實現(xiàn)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保。

（一）基本醫(yī)療保障更加公平。市級統(tǒng)籌全面做實，基本醫(yī)保政策更加規(guī)范統(tǒng)一，各方責(zé)任更加均衡，待遇保障機制更加公平適度，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟發(fā)展水平更加適應(yīng)。

（二）制度體系更加完善。與我市經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟，以收定支、收支平衡的籌資機制全面建立。全民精準(zhǔn)參保穩(wěn)步做實。

（三）基金運行更可持續(xù)。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付方式改革全面完成，支付機制高效管用。藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購?fù)七M落實。醫(yī)療服務(wù)價格及時動態(tài)調(diào)整。協(xié)議管理精準(zhǔn)有效，醫(yī)保基金（資金）績效評價普遍覆蓋，醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用發(fā)揮更加充分。

（四）治理效能更加彰顯。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，醫(yī)保信用體系建設(shè)成效明顯，現(xiàn)代化醫(yī)療保障治理體系基本形成。

（五）醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。依托國家醫(yī)保信息平臺,全市醫(yī)保管理服務(wù)體系健全完善，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)能力明顯增強，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全面覆蓋，醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。“襄十隨神”醫(yī)保一體化扎實推進。

展望2035年，我市基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，全民醫(yī)療保障向全民健康保障邁進。

二、健全多層次醫(yī)療保障制度體系

（一）全面提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量。

依法依規(guī)分類參保。職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員外的其它所有城鄉(xiāng)居民。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際選擇以個人身份參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。基本醫(yī)保參保不受戶籍限制，積極推動非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶Ｂ鋵嵗щy群眾分類資助參保政策。

推進精準(zhǔn)擴面參保。利用聯(lián)網(wǎng)的參保信息數(shù)據(jù)庫，健全多部門數(shù)據(jù)共享交換機制，稅務(wù)、醫(yī)保、公安、民政、人社、衛(wèi)健、市場、教育、退役軍人、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門加強數(shù)據(jù)比對，對數(shù)據(jù)實施動態(tài)管理。加大擴面征繳力度，及時掌握新生兒、幼兒、大中專學(xué)生、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等醫(yī)保增減員信息，對農(nóng)村低收入人口、退役軍人等分類施策。強化城鎮(zhèn)職工征收稽核責(zé)任,做到應(yīng)繳盡繳。推動常住地、就業(yè)地參保，避免重復(fù)參保，穩(wěn)步做實全民參保計劃。

優(yōu)化參保繳費服務(wù)。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務(wù),壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道組織參保征繳責(zé)任。加強稅務(wù)、醫(yī)保、銀行三方“線上+線下”合作，拓寬參保繳費便民渠道。拓寬靈活就業(yè)人員參保繳費方式。完善針對老年人、困難群體等重點人群的參保繳費服務(wù)。做好跨市域、跨制度參保的轉(zhuǎn)移和待遇保障的銜接工作。

（二）完善基本醫(yī)療保障待遇保障機制。

提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。完善配套政策，夯實分級管理責(zé)任，強化就醫(yī)管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。堅持職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障，基金分別建賬、分賬核算。落實待遇清單制度，科學(xué)把握基本制度、基本政策、基金支付項目和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過度保障，改善保障不足問題。實現(xiàn)全市基本醫(yī)療保險制度和政策統(tǒng)一。

合理確定待遇保障水平。堅持基本醫(yī)保“保基本”定位，根據(jù)全市經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，保持基本醫(yī)療保險住院待遇水平，完善門診特殊慢性病政策，擴大病種保障范圍，增強門診特殊慢性病保障能力，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶。完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫(yī)防融合。

完善補充醫(yī)療保險。逐步規(guī)范和完善城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助等補充醫(yī)療保險，將職工二次補償并入職工大額保險。探索建立城鄉(xiāng)居民大病保險可持續(xù)籌資機制，提高保障能力。

規(guī)范醫(yī)療救助制度。健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，合理確定救助對象的資助參保標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、救助限額和救助費用支付范圍。建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機制，實施分層分類救助。加強基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助制度銜接。引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障。

有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度平穩(wěn)過渡。優(yōu)化調(diào)整脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策，分類調(diào)整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策，將脫貧攻堅期開展的補充醫(yī)療保險資金等扶貧措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。健全防范化解因病返貧致貧機制，降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，促進有序就醫(yī)，提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。

落實重大疫情醫(yī)療保障機制。在遇到重大疫情等突發(fā)緊急情況啟動醫(yī)保應(yīng)急響應(yīng)機制時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，醫(yī)保基金先預(yù)付、后結(jié)算。落實重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免政策，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥用量等限制性條款。統(tǒng)籌使用醫(yī)保基金與公共衛(wèi)生服務(wù)資金，促進基層社區(qū)醫(yī)防融合。

優(yōu)化生育保險政策措施。規(guī)范生育醫(yī)療費用及生育津貼支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，鞏固拓展生育保險與職工醫(yī)保合并實施成效。做好三孩生育待遇保障，繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。

（三）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制。

完善責(zé)任均衡的多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任。嚴(yán)格執(zhí)行省定基金繳費基數(shù)，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整，改善職工醫(yī)保基金籌資結(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險基金中的比重。執(zhí)行省定城鄉(xiāng)居民動態(tài)籌資標(biāo)準(zhǔn)。落實各級政府醫(yī)療救助資金的承擔(dān)比例，加大財政對醫(yī)療救助的投入力度。

提升基金預(yù)決算管理水平。合理編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，強化收支預(yù)算執(zhí)行，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，實施基金運行監(jiān)控，防范基金運行系統(tǒng)性風(fēng)險。建立績效管理體系，合理確定績效目標(biāo)，全面開展統(tǒng)籌地區(qū)基金運行評價，壓實統(tǒng)籌地區(qū)管理責(zé)任，強化結(jié)果應(yīng)用，進一步提高基金管理水平。嚴(yán)格編制醫(yī)保基金決算，真實反映醫(yī)保基金執(zhí)行情況，確保基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余靜態(tài)可支付保持在合理區(qū)間。加強經(jīng)辦機構(gòu)控制機制建設(shè)，建立流程控制、風(fēng)險評估、運行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)過程中的安全隱患并有效防范，確保不發(fā)生系統(tǒng)性、沖擊底線的重大安全問題。健全系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機制，強化責(zé)任追究，促進內(nèi)控機制有效運行。

（四）鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。

鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護、生育等多領(lǐng)域的健康保險產(chǎn)品和服務(wù)，支持保險公司、中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務(wù),將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械以及醫(yī)保目錄外的藥品納入商業(yè)健康保險范圍，將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。厘清基本醫(yī)療保險的責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險政策緊密銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。探索基本醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險信息的安全有序共享機制，將普惠性商業(yè)健康保險納入“一站式結(jié)算”范疇。規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，建立參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)績效評價機制。

（五）探索建立長期護理保險制度。

根據(jù)省統(tǒng)一安排，探索建立長期護理保險制度，做好長期護理保險與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。

三、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

（一）完善醫(yī)療保障支付機制。

強化醫(yī)保目錄管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目等基本醫(yī)保目錄庫。建立談判藥品落地情況監(jiān)測評價制度。規(guī)范中藥飲片、民族藥、醫(yī)院制劑醫(yī)保管理，將符合條件的醫(yī)藥項目積極向省級爭取納入醫(yī)保支付范圍，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。

持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。全面推進醫(yī)保基金在總額預(yù)算制度下、以按病種付費為主的多元復(fù)合式支付方式改革，推進按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費、區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值(DIP)付費，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理診療。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品、耗材分開支付制度。配合門診共濟保障機制改革，積極推進門診支付方式改革，探索適合門診就醫(yī)特點的付費機制，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，納入按病種分值(DIP)付費或按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式,鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價，引導(dǎo)具備條件的基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

健全對定點醫(yī)藥機構(gòu)的預(yù)算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機制，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品(醫(yī)藥耗材)與醫(yī)療服務(wù)支付、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，逐步建立分類預(yù)算管理辦法，優(yōu)化基金預(yù)付及結(jié)算管理機制。

加強兩定機構(gòu)管理。嚴(yán)格落實兩定機構(gòu)管理辦法，適應(yīng)人口老齡化、群眾多元化醫(yī)療需求，將符合條件的各類醫(yī)藥機構(gòu)等納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，逐步將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。推進定點醫(yī)藥機構(gòu)精細(xì)化管理，建立行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)效、費用控制綜合考核評價及退出機制，實現(xiàn)動態(tài)管理。

（二）改革醫(yī)藥價格形成機制。

推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革。全面落實國家和省組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，常態(tài)化、制度化開展我市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。提高兩定機構(gòu)集中帶量采購中選藥品和醫(yī)用耗材使用率。鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)、社會藥店等積極參與集中帶量采購。支持醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中帶量采購價格。完善集中帶量采購配套政策，促進中選產(chǎn)品優(yōu)先使用、合理使用，鼓勵社會辦醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)積極參與集中帶量采購。做好藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)保資金的預(yù)撥，落實結(jié)余留用政策。

完善藥品醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)價格機制。建立以市場為主導(dǎo)的藥品耗材價格形成機制，促使藥品耗材價格回歸合理水平，降低醫(yī)保基金運行風(fēng)險，使藥品耗材市場競爭更加充分，虛高價格得到有效治理，市場行為更加規(guī)范有序。跟蹤監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)成本、費用變化情況，全面評估醫(yī)療服務(wù)價格水平，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)。建立健全靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，逐步理順醫(yī)療服務(wù)的比價關(guān)系。鼓勵和引導(dǎo)醫(yī)療新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的應(yīng)用和開展，將性價比高的醫(yī)療服務(wù)價格項目及時納入醫(yī)保支付范圍。鼓勵處方流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)藥店和醫(yī)院藥品同質(zhì)化競爭，以市場競爭促進常見藥品提質(zhì)降價。加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，建立價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機制。加強醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與醫(yī)保支付方式改革政策協(xié)同性。

（三）健全醫(yī)保基金監(jiān)管體系。

完善監(jiān)督管理體系。完善日常全覆蓋巡查、專項檢查、隨機抽查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。落實“雙隨機、一公開”檢查機制，制定檢查事項清單和工作規(guī)則，建立完善檢查對象和執(zhí)法人員名錄庫，依法運用隨機抽查結(jié)果。引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，完善購買服務(wù)制度，建立按服務(wù)績效付費機制。加強基金監(jiān)管執(zhí)法體系建設(shè)，探索推進基金監(jiān)管機構(gòu)、人員隊伍及相關(guān)設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，不斷提升基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化水平。明確各層級醫(yī)保行政監(jiān)管的職權(quán)范圍，理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，推動形成分工明確、各司其職、權(quán)責(zé)對應(yīng)、縱向貫通的行政監(jiān)管體系。

全面實施智能監(jiān)控。以省醫(yī)保信息平臺為基礎(chǔ)，實現(xiàn)智能審核全覆蓋。加強大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用情況，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)和審核，充分利用信息化手段，實現(xiàn)基金監(jiān)管模式從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。逐步探索對定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材進銷存的智能監(jiān)管。將異地就醫(yī)直接結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。采取實時預(yù)警短信提醒、及時約談、限制結(jié)算、重點監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等手段,提高精準(zhǔn)打擊力度。

建立信用評價制度。執(zhí)行基金監(jiān)管信用評價規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，落實信用評價人員、機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證和信用信息披露等配套制度，建立醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理制度，將信用評價結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等掛鉤。依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。

健全綜合監(jiān)管制度。建立完善有關(guān)部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機制。健全監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用機制,推進信息共享和互聯(lián)互通,完善協(xié)同執(zhí)法、一案多處、行刑銜接、案件移交等制度。對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個人依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督的良性互動。建立信息披露制度，依法依規(guī)向社會公開定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)信息。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。健全要情報告制度，用好基金監(jiān)管曝光臺，曝光重大典型案例。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。

(四)協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系。

優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置。健全城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，支持縣級醫(yī)院緊密型醫(yī)共體建設(shè)，加強分級診療體系建設(shè)，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效利用和患者有序就醫(yī)。促進定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、護理、康復(fù)和精神心理科等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。推進醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。鼓勵日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、上門護理服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術(shù)合理運用。

提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)保障能力。做好短缺藥品保供穩(wěn)價，落實國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制，支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師的作用。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉(zhuǎn)。

健全協(xié)商共治機制。建立醫(yī)療保障部門、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、藥師協(xié)會、護理學(xué)會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的定期協(xié)商機制，促進醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展,推動政策制定更加精準(zhǔn)高效。

支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。積極應(yīng)對人口老齡化，厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付邊界，將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定納入醫(yī)保定點范圍。支持醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)簽約合作，制定醫(yī)養(yǎng)簽約服務(wù)規(guī)范。鼓勵家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊為簽約老年人實行健康檔案信息動態(tài)管理，建立與老年慢性病用藥長期處方制度相適應(yīng)的醫(yī)保門診慢性病管理措施。

四、筑牢醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系

(一)提升醫(yī)保公共服務(wù)水平。

健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系。完善經(jīng)辦管理制度，加快公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。全面落實政務(wù)服務(wù)事項清單制度。規(guī)范服務(wù)標(biāo)識、經(jīng)辦窗口設(shè)置，推進標(biāo)準(zhǔn)化窗口和模范機構(gòu)建設(shè)。健全覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò),依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)政務(wù)服務(wù)中心、村(社區(qū))綜合服務(wù)中心大力推動服務(wù)下沉。開展提升基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力試點工作。拓展自助服務(wù)功能，在具備條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)設(shè)置自助服務(wù)區(qū)，探索將門診慢特病病種資格認(rèn)定、轉(zhuǎn)診備案、意外傷害受理審批、新生兒參保等與就醫(yī)過程緊密相關(guān)的事項下放至定點醫(yī)療機構(gòu)辦理，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。通過政府購買服務(wù)、公益性崗位等方式，建強醫(yī)療保障經(jīng)辦力量。強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理、費用審核職責(zé)。

提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能。鼓勵支持商業(yè)保險等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化服務(wù)方式并行，推進政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，全面優(yōu)化經(jīng)辦流程，健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。深化“高效辦成一件事”改革，優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民惠企服務(wù)，建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務(wù)協(xié)作機制，推進高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項“同城通辦”、“襄十隨神區(qū)域通辦”、“省內(nèi)通辦”、“跨省通辦”落地實施。實現(xiàn)醫(yī)保熱線服務(wù)與“12345政務(wù)服務(wù)便民熱線”有機銜接，探索實施醫(yī)保服務(wù)“視頻辦”。落實政務(wù)服務(wù)“好差評”制度。

完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程,擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，全面提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)能力。做實基本醫(yī)療保險參保信息變更、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、門診費用跨省直接結(jié)算、定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、生育保險待遇核定與支付等高頻政務(wù)服務(wù)事項“跨省通辦”。

（二）提升醫(yī)保信息化智能化水平

加快醫(yī)保信息平臺建設(shè)。配合國家和湖北省完成市級醫(yī)保信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋，核心業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)縱向?qū)崿F(xiàn)與省、市、縣互聯(lián)互通，橫向與人社、衛(wèi)健、民政、財政、稅務(wù)、公安等部門以及醫(yī)院、藥店、金融、保險等單位互聯(lián)互通，加強數(shù)據(jù)有序共享，推進全國統(tǒng)一互聯(lián)互通的醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用。

推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證。加大醫(yī)保電子憑證功能的宣傳力度，提高社會公眾對電子憑證的認(rèn)知度。加快形成以電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務(wù)管理新模式，在全市所有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)推廣使用，豐富醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場景，支持掃碼支付、刷臉支付、移動支付等多種結(jié)算方式，支持職工和居民的普通門診、門特慢門診、住院、生育等多種結(jié)算場景，進一步提升參保群眾滿意度。

完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)定點協(xié)議管理，健全納入醫(yī)保支付的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付范圍、條件、收費和結(jié)算制度,構(gòu)建比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評價體系。

提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理能力。基礎(chǔ)參保信息和業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息全面納入省級集中。通過省、市政務(wù)數(shù)據(jù)共享交換平臺，分級分類開放醫(yī)保公共數(shù)據(jù)。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，做好數(shù)據(jù)脫敏和隱私保護，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。突出應(yīng)用導(dǎo)向，開展多元深度的大數(shù)據(jù)挖掘分析，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)在智能服務(wù)、醫(yī)保精算、形勢分析、風(fēng)險防控、宏觀決策、政策評估等業(yè)務(wù)中的作用和價值。?

三）加強醫(yī)保人才隊伍建設(shè)。

注重政治引領(lǐng)。堅持用習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想武裝醫(yī)保隊伍，把政治標(biāo)準(zhǔn)和政治要求貫穿融入人才隊伍建設(shè)全過程、各方面，推動干部隊伍加強政治歷練，強化政治擔(dān)當(dāng)，站穩(wěn)政治立場，提升政治素質(zhì)。

注重優(yōu)化結(jié)構(gòu)。進一步理順市、縣醫(yī)療保障機構(gòu)設(shè)置。聚焦醫(yī)療保障事業(yè)長遠(yuǎn)需要和工作實際，統(tǒng)籌用好各年齡段、各專業(yè)領(lǐng)域的人才，注重老中青結(jié)合的梯次配備，優(yōu)化干部年齡結(jié)構(gòu)。有序引進高素質(zhì)專業(yè)化人才。積極采取購買服務(wù)等方式，發(fā)揮好第三方力量專業(yè)優(yōu)勢。

注重能力建設(shè)。加大醫(yī)療保障干部能力建設(shè)，定期舉辦醫(yī)保專項培訓(xùn)班，促進干部職工加快知識更新、優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)、拓寬眼界視野，提高改革創(chuàng)新、政策落實能力。

注重考核激勵。建立完善體現(xiàn)醫(yī)保領(lǐng)域特點的人才評價機制，落實干部待遇制度，用好用足職務(wù)職級制度的激勵作用。加強平時考核，按照國家和省有關(guān)規(guī)定，加大優(yōu)秀人員表彰力度，激勵干部見賢思齊、奮發(fā)有為。

注重從嚴(yán)管理。堅持嚴(yán)管就是厚愛，抓早抓小、防微杜漸，緊盯重要崗位、重點人員、重大任務(wù)，加強全方位監(jiān)督管理，規(guī)范干部隊伍業(yè)務(wù)行為，使干部知敬畏、存戒懼、守底線。

五、做好規(guī)劃實施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級政府要切實負(fù)起責(zé)任，統(tǒng)籌做好本地區(qū)醫(yī)保規(guī)劃落實工作，將重要指標(biāo)任務(wù)納入年度重點工作。建立規(guī)劃落實機制，做好規(guī)劃重點任務(wù)分解，明確責(zé)任單位、實施時間表和路線圖，提升規(guī)劃實施效能。

（二）強化法治保障。加強醫(yī)保法治建設(shè)，完善行政規(guī)范性文件制定程序，健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度，強化對行政權(quán)力的監(jiān)督和制約，加大普法力度，增強醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法治意識，為規(guī)劃實施提供法治保障。

（三）注重宣傳引導(dǎo)。堅持正確的輿論導(dǎo)向，做好醫(yī)保規(guī)劃解讀和宣傳，組織政策培訓(xùn)和指導(dǎo)，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。充分發(fā)揮政府網(wǎng)站、圖書報刊、廣播電視、宣傳欄(冊)和各類新型媒體作用，深入開展多層次、多形式宣傳活動。加強醫(yī)保文化建設(shè)，凝聚社會共識，為規(guī)劃實施創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。

（四）做好監(jiān)測評價。組織開展規(guī)劃實施年度監(jiān)測分析、中期評估和總結(jié)評估，監(jiān)測重點任務(wù)進展、主要指標(biāo)完成情況，自覺接受人大、政協(xié)監(jiān)督，引入第三方評估機構(gòu)，科學(xué)精準(zhǔn)評估規(guī)劃落地情況。

隨州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃.pdf