2025年，全市醫(yī)保工作要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記考察湖北重要講話精神，堅決落實黨中央、國務院決策部署和省委省政府、市委市政府工作要求，認真落實國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局工作部署，錨定“奮力解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂”的根本目標，呵護“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”，堅定不移深化醫(yī)保改革，守好用好人民群眾“看病錢”“救命錢”，努力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，更好促進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，賦能醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，穩(wěn)步推進全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，進一步增進民生健康福祉。

一、加強基金運行管理，堅決守住醫(yī)保基金安全底線

（一）強化醫(yī)保基金預算管理。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，明確反對編制基金赤字預算，也不追求居民醫(yī)保過多的當期結(jié)余，2025年4月底前出臺《隨州市2025年基本醫(yī)療保險總額預算方案》。各地要協(xié)調(diào)及時足額將財政補助資金劃撥到位。

（二）加強醫(yī)保資源配置規(guī)劃。按照全省醫(yī)保資源配置規(guī)劃指導意見，2025年4月底前制定出臺我市資源配置規(guī)劃實施辦法，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)模。執(zhí)行省定點藥店醫(yī)保服務協(xié)議范本，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)考核指標體系，嚴格準入、退出動態(tài)管理。落實《醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專項檢查業(yè)務核查指引》，組織全市開展自查自糾。

（三）嚴格醫(yī)保基金全流程管理。嚴格遵守醫(yī)保領(lǐng)域重大事項請示報告制度，嚴格規(guī)范影響基金收支的政策調(diào)整程序，嚴格控制不合理支出和新增支出項目，確保政策調(diào)整不影響基金穩(wěn)健運行。加強政策出臺前的事前評估和中長期精算。常態(tài)化開展基金預警和風險評估，嚴格落實月調(diào)度、季通報、半年分析、全年總結(jié)的醫(yī)保形勢分析制度，對基金運行存在較高風險的縣市區(qū)，市級及時發(fā)送提示函，必要時進行約談、問詢，堅決防范醫(yī)保基金當期赤字。

二、抓好參保擴面，夯實基本醫(yī)保制度根基

（四）建立健全參保長效機制。落實省《關(guān)于健全基本醫(yī) 療保險參保長效機制的實施意見》，加強參保長效機制宣傳，鼓勵引導群眾主動積極參保。落實省職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保經(jīng)辦規(guī)程。

（五）壓實全民參保責任。壓實“政府主導、上下聯(lián)動、部門協(xié)同”的全民參保責任體系，強化部門間信息共享和工作協(xié)同，加強工作調(diào)度。加強醫(yī)保政策宣傳，講好醫(yī)保的惠民政策、身邊故事。發(fā)揮志愿宣講員、形象大使等作用，加快培養(yǎng)一支懂醫(yī)保、有熱情、肯奉獻的宣傳動員隊伍。

（六）建立“一人一檔 ”數(shù)據(jù)庫。做好全市“一人一檔”參保數(shù)據(jù)庫建設(shè)和運用。加強部門數(shù)據(jù)比對，抓好新生兒、大中小學生、靈活就業(yè)和新就業(yè)形態(tài)勞動者等重點人群的精準參保服務，確保基本醫(yī)保參保率保持穩(wěn)定，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口動態(tài)參保全覆蓋。

三、健全多層次醫(yī)療保障體系，不斷滿足群眾多元化保障需求

（七）強化信息技術(shù)賦能。按照省局部署，實施“一人一檔”“一醫(yī)一檔”“一藥一碼”，落實“一單一清分”“一票一核驗”，推進“一站式”同步結(jié)算、核查核驗、“影像云”等賦能工作。

（八）鞏固三重制度保障。夯實基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障。優(yōu)化門診共濟政策，確保政策平穩(wěn)銜接。加強門診慢特病醫(yī)保管理服務，提升認定和規(guī)范管理水平。完善商業(yè)保險公司承辦居民大病保險考核管理辦法。落實困難群眾分類救助幫扶政策，持續(xù)鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，兜牢兜實民生底線。配合省局推動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。

（九）支持補充醫(yī)療保險發(fā)展。大力推進“惠隨保”擴面惠民，指導商保公司優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計和服務，會同相關(guān)部門積極宣傳引導群眾參加“惠隨保”，提高“惠民保”的知曉率和投保率。推動與民政、慈善等部門開展重特大疾病幫扶救助，建立多元聯(lián)動幫扶機制。積極支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保差異化發(fā)展。

（十）持續(xù)落實完善長護險等保障制度。按照省局統(tǒng)一部署，做好長護險前期準備工作,加快推進照護師培訓。持續(xù)落實生育各項待遇政策，探索生育醫(yī)療費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，大力推進將生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。

四、加強醫(yī)保基金監(jiān)管，堅決守好人民群眾“看病錢”

（十一）健全基金監(jiān)管制度。落實省醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核三項制度。落實《湖北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法》《湖北省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則》及相關(guān)經(jīng)辦規(guī)程。加強與紀檢監(jiān)察機關(guān)信息貫通，進一步強化行紀銜接。

（十二）鞏固監(jiān)管高壓態(tài)勢。按要求開展深化醫(yī)保基金管理突出問題專項整治。聯(lián)合相關(guān)部門開展打擊欺詐騙保和整治違規(guī)使用醫(yī)保基金專項行動。對照違規(guī)問題清單引導兩定機構(gòu)扎實開展自查自糾。加強對門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)、支付方式改革等基金使用的日常監(jiān)管，抓好國家、省下發(fā)線索核查。進一步規(guī)范參保人員違法問題處置。

（十三）強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管應用。結(jié)合省醫(yī)保局新增智能審核規(guī)則，結(jié)合實際完善擴充我市智能監(jiān)控規(guī)則庫，新增藥店智能審核規(guī)則，提升醫(yī)藥機構(gòu)事前提醒接入率。用好全省反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，常態(tài)化開展數(shù)據(jù)應用篩查和動態(tài)監(jiān)測。全面推進藥品耗材追溯碼采集和監(jiān)管應用，市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)接入率、掃碼率達到100%，6月底前基本實現(xiàn)無碼不結(jié)算。

五、促進“三醫(yī)”聯(lián)動，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實惠的醫(yī)藥服務

（十四）學習推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗。進一步深化對三明醫(yī)改的認識，因地制宜探索原創(chuàng)性、差異化的改革舉措，持續(xù)鞏固落實三明醫(yī)改制度性成果，通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，著力解決看病難、看病貴、看病繁問題。

（十五）常態(tài)化制度化開展帶量集采。嚴格執(zhí)行國家集采和省際聯(lián)盟集采結(jié)果。積極推動集采藥品進基層、進民營醫(yī)療機構(gòu)、進零售藥店，并取得顯著成效。加強集采藥品使用監(jiān)測以及短缺易短缺藥品價格、配送監(jiān)測及應對處置。

（十六）深化醫(yī)療服務價格改革。推進藥品價格治理，落實全省藥品掛網(wǎng)價格規(guī)則，消除同通用名、同廠牌藥品的不合理價差。在確保基金安全的前提下，常態(tài)化開展醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整，推動醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，更好體現(xiàn)對醫(yī)務人員勞動付出和資源消耗的合理補償。落實早產(chǎn)兒護理、新生兒護理、分娩鎮(zhèn)痛等兒科和產(chǎn)科，以及“安寧療護”“免陪照護”“上門服務費”等適應老齡化社會需求的醫(yī)療服務價格項目政策，規(guī)范整合康復類醫(yī)療服務項目，用心照顧呵護好“一老一小”。

六、深化醫(yī)保支付方式改革，持續(xù)促進醫(yī)藥服務提質(zhì)增效

（十七）全面落實國家DIP2.0版任務要求。不折不扣落實好談判協(xié)商、特例單議、基金預撥、意見收集反饋、數(shù)據(jù)工作組五大機制，推進新藥耗、新技術(shù)除外支付。發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組作用，按照月告知、季公布、半年通報等方式定期向統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)“亮醫(yī)保基金家底”、評定點醫(yī)藥機構(gòu)績效；每季度開展一次特例單議評審，每半年公開一次評審情況。適時調(diào)整優(yōu)化DIP病種庫。

（十八）加快推進多元復合支付體系。積極推進慢性病、精神疾病以及康復等需長期住院的醫(yī)療服務按床日付費，門診醫(yī)療服務實行總額預算和按人頭付費、中醫(yī)按療效價值付費等，形成更加合理的各類醫(yī)療服務價值購買機制。2025年底前實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用按就醫(yī)地支付方式結(jié)算，探索跨省異地就醫(yī)住院費用按病種結(jié)算，將異地就醫(yī)人員納入就醫(yī)地同質(zhì)化管理。

（十九）推進醫(yī)保目錄全面落地。全面執(zhí)行國家2024版醫(yī)保藥品目錄，建立談判藥品落地月調(diào)度、半年通報的運行監(jiān)測機制，促進“應配盡配”。按照省局部署，動態(tài)調(diào)整“雙通道”“單獨支付”藥品目錄。貫徹落實《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》要求，切實加強醫(yī)保藥品外配處方管理，按時間節(jié)點推進電子處方的流轉(zhuǎn)應用,同步做好相關(guān)輿情監(jiān)測和風險防范。按照省局部署，加強醫(yī)保耗材目錄和支付管理。

七、賦能醫(yī)藥機構(gòu)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展，積極有為服務經(jīng)濟社會發(fā)展大局

（二十）全力做好“三結(jié)算”。結(jié)合醫(yī)保基金支付能力，可向符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)預付2個月左右的職工醫(yī)保基金，并定期公開預付清單。推進醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算，通過撥審分離、月度抵扣的方式，力爭在定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止次日起，5個工作日內(nèi)完成合規(guī)醫(yī)保基金的撥付。統(tǒng)一規(guī)范全市醫(yī)保基金結(jié)算清算流程和要求，2024年度資金清算撥付工作在2025年6月16日前全部完成。推進醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，落實全省醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算實施辦法，2025年基本實現(xiàn)集采藥品耗材、國談藥的直接結(jié)算，減輕企業(yè)運行負擔；因地制宜加快推進非集采藥品耗材醫(yī)保基金直接結(jié)算。在確保數(shù)據(jù)安全和保護隱私的基礎(chǔ)上，探索推進基本醫(yī)保與商業(yè)保險、慈善互助等同步結(jié)算。

（二十一）積極支持“真創(chuàng)新”。在“保基本”的基礎(chǔ)上，支持醫(yī)療機構(gòu)新增和修訂醫(yī)療服務價格項目的申報。支持引導“惠隨保”及時將創(chuàng)新藥納入報銷范圍；引導商業(yè)保險公司將健康險資金的一部分通過規(guī)范途徑，加大對創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入；探索在數(shù)據(jù)共享、個賬使用、費用結(jié)算和打擊欺詐騙保等多方面，與那些真金白銀投資支持創(chuàng)新藥械的商保公司進行更高水平的合作。

（二十二）推進“交流日”活動。充分發(fā)揮政、醫(yī)、企溝通交流機制作用，在藥品耗材集采、談判藥落地、支付方式改革、基金監(jiān)管等方面，建立醫(yī)保部門、醫(yī)藥機構(gòu)、企業(yè)三方的溝通協(xié)商機制，搭建交流互動平臺，聽取醫(yī)藥機構(gòu)、企業(yè)意見，完善工作機制，賦能醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

八、改進提升醫(yī)保公共服務，用心打造醫(yī)保特色品牌

（二十三）實現(xiàn)“方便辦”。堅持“把群眾當親人，把群眾的事當家事”的服務理念，持續(xù)提升醫(yī)保服務效能。鞏固市、縣、鄉(xiāng)、村四級經(jīng)辦服務體系，持續(xù)拓展醫(yī)保便民服務網(wǎng)點，加強培訓，進一步提升基層醫(yī)保服務能力，強化“15分鐘醫(yī)保服務圈”。

（二十四）推進“高效辦”。扎實推進2025年醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”重點事項，實現(xiàn)更多的醫(yī)保服務線上聯(lián)辦、“一站式”辦理。進一步優(yōu)化參保登記、轉(zhuǎn)移接續(xù)、費用結(jié)算和待遇享受等流程。用好信訪、網(wǎng)民留言等渠道，廣泛聽取社會各界的意見建議，持續(xù)解決醫(yī)保領(lǐng)域難點堵點問題。全面落實好省政府2025年十大民生實事醫(yī)保工作任務。

（二十五）深化“網(wǎng)上辦”。繼續(xù)推廣醫(yī)保碼、移動支付、電子處方等數(shù)字化服務應用，打通醫(yī)保“影像云”共享路徑范圍，逐步實現(xiàn)跨機構(gòu)跨地區(qū)個人可查看、醫(yī)生可調(diào)閱、醫(yī)保可核查。借助支付寶“醫(yī)保智能體”AI服務功能，積極推進醫(yī)保經(jīng)辦服務智能化辦理。全面部署醫(yī)保綜合服務終端，探索在定點醫(yī)藥機構(gòu)服務的全場景應用。

（二十六）落實“跨省辦”。優(yōu)化職工醫(yī)保個賬共濟工作，全面實現(xiàn)個賬跨省家庭共濟。落實新增的慢性阻塞性肺疾病、類風濕性關(guān)節(jié)炎等5種門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。推進襄陽都市圈醫(yī)保公共服務同城化提質(zhì)增效。鼓勵各地因地制宜、各展所長，在醫(yī)保公共服務上探索創(chuàng)新。

九、推進全面從嚴治黨，共同營造正氣充盈的良好政治生態(tài)

（二十七）鍛造政治過硬的醫(yī)保部門。旗幟鮮明講政治，深入學習貫徹落實習近平總書記考察湖北重要講話精神和關(guān)于醫(yī)保工作的重要指示批示精神，在思想上、政治上、行動上與黨中央保持高度一致，堅持用改革精神和嚴的標準管黨治黨。聚焦2025年醫(yī)保重點領(lǐng)域、重點工作，切實抓好黨風廉政建設(shè)和反腐敗斗爭，為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展提供堅強保障。

（二十八）鍛造本領(lǐng)過硬的醫(yī)保部門。聚焦提升機關(guān)基層黨建質(zhì)量，結(jié)合機關(guān)工委今年將開展的“兩優(yōu)一先”評選活動，進一步推動各基層黨支部“爭先創(chuàng)優(yōu)”，不斷夯實基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用。聚焦“干部能力提升行動”，結(jié)合“周周學”，不斷提升學習力，力爭成為本領(lǐng)域的行家里手。聚焦醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，以釘釘子精神推動各項目標任務落地見效。扎實做好平安穩(wěn)定、醫(yī)保信訪、國家安全和保密等工作。

（二十九）鍛造作風過硬的醫(yī)保部門。堅持人民至上，深入基層開展調(diào)查研究，領(lǐng)辦民生實事，千方百計解決群眾“急難愁盼”。堅持糾“四風”樹新風，嚴格落實中央八項規(guī)定及其實施細則精神，持續(xù)深化整治形式主義為基層減負。堅持風腐同查同治，持續(xù)加強關(guān)鍵崗位和重點領(lǐng)域監(jiān)督違紀風險點排查，做到全流程管理，確保全系統(tǒng)干部隊伍在遵規(guī)守紀中改革創(chuàng)新、干事創(chuàng)業(yè)。開展醫(yī)保“十四五”規(guī)劃實施總結(jié)評估工作，謀劃醫(yī)保“十五五”規(guī)劃。緊緊圍繞市委、市政府中心工作，認真做好人大政協(xié)建議提案辦理，加大招商引資工作力度，努力支撐隨州經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展大局，同時積極做好文明創(chuàng)建、檔案管理、工青婦等工作。