王斌、邱雪梅、郭敏、付隨華、周璇、周俊繼、彭凇、何純潔、齊榮、陳巧委員:

你們提出的“加大醫(yī)保政策對曾都區(qū)緊密型醫(yī)共體建設(shè)支持力度”的提案收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

一、支持基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展問題

1.加強(qiáng)分級診療體系建設(shè)。為促進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，提高醫(yī)療資源使用效率，2020年4月市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局聯(lián)合出臺了《隨州市城鄉(xiāng)居民分級診療惠民服務(wù)實(shí)施方案》，一是通過完善雙向轉(zhuǎn)診制度，落實(shí)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。二是加強(qiáng)上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作，通過建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，加強(qiáng)急性病和慢性病醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)等措施，進(jìn)一步暢通雙向轉(zhuǎn)診通路。三是將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。明確規(guī)定參保人員必須選擇1-2家社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。截至目前，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)160多家，其中社區(qū)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(一級醫(yī)院及以下)占比超過90%以上。

????2.發(fā)揮醫(yī)?；?/span>杠桿作用。2020年11月，我局出臺《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算方案（試行）》，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸶軛U作用，支持基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展。一是明確市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出項(xiàng)目。二是明確對基層衛(wèi)生院的政策傾斜，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（中心衛(wèi)生院）“基層首診”的作用；明確了一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、住院床位、結(jié)算費(fèi)用、清算費(fèi)用、上年度考核等因素在基金分配中的占比;三是明確對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)“年度醫(yī)保清算單”對“結(jié)余留用”部分確認(rèn)收入，對超支負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行核銷并做調(diào)賬處理。

3.提高一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和積極支付家庭醫(yī)生簽約費(fèi)。2019年10月，我市提高基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)由7元調(diào)整到9元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)院一般診療費(fèi)由9元調(diào)整到13元。提高的費(fèi)用由醫(yī)?；鸪袚?dān)，與縣級公立醫(yī)院保持合理差價(jià)。家庭醫(yī)生每簽約一個(gè)病人醫(yī)?；鹬Ц?/span>40元，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動控制費(fèi)用，并做好健康管理。

?4.加大三級公立醫(yī)院績效考核力度。持續(xù)開展三級公立醫(yī)院績效考核，引導(dǎo)三級公立醫(yī)院將診斷明確、病情穩(wěn)定的患者向下轉(zhuǎn)診，逐步減少收治常見病、多發(fā)病、慢性病患者占比，增加收治疑難雜癥、危急重癥患者占比，進(jìn)一步落實(shí)三級醫(yī)院功能定位。

二、關(guān)于加大不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的差距問題

???《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（隨政發(fā)[2019]10號）確定我市居民醫(yī)保一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別200元、500元、900元，報(bào)銷比例為90%、80%、70%，是根據(jù)《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（鄂政發(fā)[2017]9號）關(guān)于住院待遇:“各地應(yīng)合理確定一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。住院起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按上上年度同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員次均住院費(fèi)用10%左右的比例確定，政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例差額控制在15%左右。”的要求制定的，符合隨州當(dāng)年實(shí)際情況。

三、關(guān)于制定并落實(shí)“總額預(yù)付、結(jié)余留用”政策的問題

????為提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，完善基金統(tǒng)籌制度，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，按照《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作的實(shí)施意見》（鄂政辦發(fā)[2020]9號）要求，我市出臺了《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（隨政辦發(fā)[2020]20號），該辦法第十五條“基金分配”市域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院參照一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年住院支出份額，與衛(wèi)健部門、相關(guān)機(jī)構(gòu)和地區(qū)協(xié)商，考慮政策的導(dǎo)向性作適當(dāng)調(diào)節(jié)后，按比例分配。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施總額預(yù)算，總額預(yù)算考慮近三年實(shí)際支出、總額預(yù)算情況綜合因素，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考慮當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藬?shù)。探索建立以醫(yī)聯(lián)體為單位的“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支負(fù)擔(dān)”醫(yī)?；鹂傤~打包付費(fèi)機(jī)制。配合《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》，市醫(yī)保局市衛(wèi)健委聯(lián)合制定出臺了《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算方案》（隨醫(yī)保發(fā)[2020]29號），《2021年隨州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算方案》（隨醫(yī)保發(fā)[2021]12號），該方案由市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、縣級醫(yī)保局綜合分析各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局對各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保障能力，共同確定一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基金分配份額，將保障能力的差距控制在10%以內(nèi)，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)行業(yè)自律，主動控費(fèi)，在不推諉病人，不發(fā)生不合理收費(fèi)、不規(guī)范診療、虛假服務(wù)等欺詐騙保行為前提下，爭取醫(yī)?；稹敖Y(jié)余留用”。

四、關(guān)于制定“單病種收付費(fèi)政策”促進(jìn)病種分流的問題

為推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，市醫(yī)療保障局市衛(wèi)健委下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費(fèi)和醫(yī)保支付方式改革的通知》（隨醫(yī)保發(fā)[2020]32號），對115個(gè)單病種實(shí)行了按病種收付費(fèi)政策，限定在全市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)保患者，從2021年4月1日起開始執(zhí)行。由于我市被列入湖北省醫(yī)療保障平臺信息化建設(shè)試點(diǎn)單位，為保證我市醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全運(yùn)維和升級改造，經(jīng)局領(lǐng)導(dǎo)研究決定，將我市按病種收費(fèi)和醫(yī)保支付方式改革工作的實(shí)施時(shí)間從2021年4月1日延長至2021年7月1日。

下一步，我局將繼續(xù)加大對基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的力度，進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診制度，重點(diǎn)暢通向下轉(zhuǎn)診通道，明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診流程;充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)；加強(qiáng)對住院基金的考核管理，爭取“結(jié)余留用”落到實(shí)處；待單病種付費(fèi)改革工作成熟后，增加病種并擴(kuò)展實(shí)施范圍。

感謝你們對醫(yī)療保障工作的理解和支持!

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?????????????????????????????????????????????????????隨州市醫(yī)療保障局

???????????????????????????????????????????????????????2021年5月17日