近日，市人民政府辦公室印發《隨州市職工基本醫療保險普通門診共濟保障實施細則》(隨政辦發〔2022〕26號，以下簡稱《實施細則》)，現解讀如下。

一、出臺背景和意義

為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，按照黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革部署，2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)，決定將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。2022年5月31日，省人民政府辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕25號)，明確了我省職工醫保門診共濟的改革目標和政策框架。市醫保局在認真調研、征求意見的基礎上起草了《實施細則》，經市政府常務會議審議后，以市政府辦公室名義印發。

二、《實施細則》主要內容

《實施細則》共七章三十三條。

(一)門診共濟保障待遇

建立職工醫保普通門診統籌，所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中支出，用人單位及職工醫保參保人員不再另行繳費。

明確納入報銷范圍。職工醫保參保人員在我市定點門診醫藥機構發生的屬于醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門診(含急診)醫療費用，由職工醫保統籌基金按規定支付。

明確待遇水平。一個自然年度內，在職職工普通門診政策內醫療費用累計超過500元以上部分，在一級(含社區衛生服務站)、二級、三級定點醫療機構報銷比例分別為80%、70%、60%，年限額1300元。退休人員普通門診政策內醫療費用累計超過400元以上部分，在一級(含社區衛生服務站)、二級、三級定點醫療機構報銷比例分別為85%、75%、65%，年限額1600元。以單建統籌方式參加職工醫保的人員繳費費率調整為單位繳費費率，同步享受普通門診共濟保障待遇。

明確異地就醫和外配購藥待遇。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員可辦理異地就醫備案手續，在異地開通聯網結算的定點醫療機構就醫發生的普通門診費用，按我市普通門診待遇標準結算。在異地未開通聯網結算的定點醫療機構就醫發生的普通門診費用不納入基金支付范圍。參保人員外配購藥的支付比例按為其出具處方的定點醫療機構級別執行。

(二)個人賬戶的計入與管理

1、在職職工個人賬戶月計入標準為本人參保繳費月基數的2%。退休后參保人員個人賬戶按每月70元定額劃入。以單建統籌方式參加職工醫療保險的，不設個人賬戶。

2、使用范圍。個人賬戶可為參保人員本人及其配偶、父母、子女支付以下費用:一是在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用;二是在實現信息系統支撐的前提下，可用于支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用;三是探索個人賬戶用城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險、惠民保等的個人繳費，以及退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

對出國、出境定居的職工醫保參保人員，個人賬戶余額經本人申請可支付給本人;參保職工死亡的，其個人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。

(三)加強服務管理

一是強化協議管理。完善定點醫藥機構服務協議，將職工醫保普通門診納入協議管理范疇。二是做好政策銜接。普通門診費用不納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病費用不納入普通門診統籌支付范圍。對“雙通道”藥品和參照“雙通道”管理的藥品，按“雙通道”藥品待遇政策執行。參保患者門診(急診急救)確診需轉本院住院的，該次門診(急診急救)的醫療費用并入住院費用。三是發揮藥店便民可及作用。參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，參保人員可持處方在符合條件的定點零售藥店配藥(定點零售藥店由醫保部門另行指定)。四是完善與門診共濟保障相適應的付費機制。五是引導合理就醫。

(四)加強監督管理

一是嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設;二是建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對門診醫療行為和醫療費用的監管，引導定點醫療機構規范提供診療服務，嚴肅查處門診違法違規使用醫保基金行為。加強對定點零售藥店售藥行為的管理，建立健全完善的進銷存管理體制機制，嚴格查處串換藥品、銷售生活日用品及其他違規行為;三是引導醫療資源合理利用，結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為;四是規定基金不予報銷范圍。

明確執行時間為2022年12月31日。