醫(yī)療保障是保障病有所醫(yī)、解除疾病后顧之憂、維護社會公平、推動共同富裕的重大制度安排和基本制度保障。經(jīng)隨州市人民政府同意，2022年6月6日隨州市人民政府辦公室印發(fā)了《隨州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》），《規(guī)劃》全面規(guī)劃了“十四五”（2021-2025）時期我市醫(yī)療保障發(fā)展的目標、重點任務和保障措施，現(xiàn)將《規(guī)劃》的主要情況解讀如下。

一、編制背景

“十三五”期間，市委、市政府高度重視醫(yī)療保障工作，全面推進我市醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展，特別是市縣醫(yī)療保障局組建以來，全面落實省委、省政府關于醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的工作部署和要求，通過理順醫(yī)保管理體制，出臺一批提升醫(yī)療保障水平的政策，推動重點領域改革取得突破性進展，為緩解群眾看病就醫(yī)負擔、保障群眾身體健康作出了重要貢獻，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展邁上新臺階。一是制度體系更加完善。制定并完善了城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工、農(nóng)村貧困人口、大病保險、醫(yī)療救助等一系列醫(yī)保政策，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度全面建立，在全省率先完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，全市以基本醫(yī)療保險為基礎、醫(yī)療救助為托底、補充醫(yī)療保險共同發(fā)展的多層次的醫(yī)療保障制度體系日趨完善，更好滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。二是重點改革成效凸顯。全面取消公立醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材加成，動態(tài)調整醫(yī)療服務價格，醫(yī)院收入結構持續(xù)優(yōu)化。推進國家和省組織藥品耗材集中帶量采購中選結果落地實施，整體降價幅度達到53%。建立總額預算管理辦法，推動115個單病種支付方式改革，以按病種為主的按項目、按人頭、按床日的多元復合式醫(yī)保支付方式改革進一步完善。三是疫情應對及時有力。全市醫(yī)療保障系統(tǒng)全力實施“兩個確?！闭?，實施免費救治，并向定點救治醫(yī)院預撥資金5870萬元，支持醫(yī)療機構平穩(wěn)運行。推出12項醫(yī)保經(jīng)辦便民舉措，放寬慢病“長處方”，主動送醫(yī)送藥上門，讓普通參保者放心看病就醫(yī)。指導連鎖藥店采購防疫物資8000余萬套。出臺階段性減征職工醫(yī)保費政策，累計減免醫(yī)保費用4575萬元，助力企業(yè)復工復產(chǎn)。四是待遇保障水平穩(wěn)步提升。“十三五”末，基本醫(yī)保參保人數(shù)達到203.05萬人，財政投入逐年加大，參保率穩(wěn)定在95%以上。城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內住院費用基金支付比例分別穩(wěn)定在80%左右和70%左右。大病保險報銷比例提高至60%-75%，取消了貧困人口大病保險封頂線。醫(yī)療救助范圍擴大到包含貧困人口、城鄉(xiāng)低保、孤寡特困等6類人群，救助比例提高至70%。擴大門診重大疾病和特殊慢性病病種數(shù)量，將城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥納入醫(yī)保支付范圍。五是工作基礎不斷夯實。大力推進醫(yī)療保障信息化、標準化建設，不斷完善醫(yī)保法規(guī)體系。推進醫(yī)保信息化建設，建立了覆蓋市縣醫(yī)保服務中心、銀行、醫(yī)院（村衛(wèi)生室）、藥店的“一網(wǎng)化運行”的醫(yī)保信息系統(tǒng)。異地就醫(yī)備案渠道有效拓展，異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構數(shù)量增加至14家。大力提升基層醫(yī)保服務能力，設立45個鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務中心，市縣鄉(xiāng)村四級醫(yī)保經(jīng)辦服務體系初步形成，打通群眾服務“最后一公里”。健全依法行政制度，制定并推行行政執(zhí)法“三項制度”，落實“雙隨機一公開”制度，加強“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”和信用體系在醫(yī)保基金日常監(jiān)管中的運用。深入開展打擊欺詐騙保專項整治，累計追回醫(yī)保基金1.68億元，有效維護了基金安全。

二、主要框架和內容

《規(guī)劃》分5個部分，分別為：發(fā)展目標、健全多層次醫(yī)療保障制度體系、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、筑牢醫(yī)療保障管理服務支撐體系、做好規(guī)劃實施。共設置7個專欄、12項重點工作。

（一）發(fā)展目標

《規(guī)劃》提出，到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域改革任務，醫(yī)保制度更加成熟定型，醫(yī)保政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升，基本實現(xiàn)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保?！笆奈濉睍r期全市醫(yī)保發(fā)展共設置13項主要指標，其中約束性指標4項，分別為基本醫(yī)保參保率、職工基本醫(yī)保政策內住院報銷比例、居民醫(yī)保政策內住院報銷比例、醫(yī)保政務服務窗口可辦率。其他為預期性指標。

（二）主要任務

1.健全多層次醫(yī)療保障制度體系。一是全面提升基本醫(yī)療保險參保質量。依法依規(guī)分類參保，推進精準擴面參保，優(yōu)化醫(yī)保繳費服務。二是完善基本醫(yī)療保障待遇保障機制。穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，促進基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)一，合理確定待遇保障水平，完善補充醫(yī)療保險，規(guī)范醫(yī)療救助制度，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，落實重大疫情醫(yī)療保障機制，優(yōu)化生育保險政策措施。三是優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制。完善責任均衡的多元籌資機制，提升基金預決算管理水平。四是鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險。支持商業(yè)保險機構開發(fā)健康保險產(chǎn)品。五是探索建立長期護理保險制度。

2.優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系。一是完善醫(yī)療保障支付機制。強化醫(yī)保目錄管理，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，健全對定點醫(yī)藥機構的預算分配機制，加強定點醫(yī)藥機構管理。二是改革醫(yī)藥價格形成機制。推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革，完善藥品醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務價格機制。三是健全基金監(jiān)管體系。完善基金監(jiān)督管理體系，全面實施智能監(jiān)控，建立醫(yī)療保障信用評價制度，健全綜合監(jiān)管制度，完善社會監(jiān)督制度。四是協(xié)同建設高效的醫(yī)藥服務供給體系。優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應和安全保障能力，健全醫(yī)保領域各利益主體協(xié)商共治機制，支持醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展。

3.筑牢醫(yī)療保障管理服務支撐體系。一是提升公共服務水平。健全經(jīng)辦管理服務體系，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務效能，深化“高效辦成一件事”改革，完善異地就醫(yī)直接結算服務。二是提升醫(yī)保信息化智能化水平。加快醫(yī)保信息平臺建設，推廣應用醫(yī)保電子憑證，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務，提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理能力。三是加強醫(yī)保人才隊伍建設。注重政治引領、優(yōu)化結構、能力建設、考核激勵和從嚴管理。

三、規(guī)劃實施

??一是加強組織領導。各級政府要切實負起責任，統(tǒng)籌做好本地區(qū)醫(yī)保規(guī)劃落實工作，健全部門協(xié)同機制，提升規(guī)劃實施效能。

??二是強化法治保障。推進醫(yī)保法治建設，加大普法力度，增強醫(yī)藥機構和參保群眾法治意識，為規(guī)劃實施提供法治保障。

??三是注重宣傳引導。做好規(guī)劃解讀、宣傳和培訓，積極主動宣傳醫(yī)保政策，提高群眾政策知曉度，及時回應社會關切，廣泛凝聚社會共識。

??四是加強監(jiān)測評價。對規(guī)劃實施情況進行年度監(jiān)測、中期評估和總結評估，實時監(jiān)測重點任務進展和主要指標完成情況。