為鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，市醫(yī)療保障局草擬了《關(guān)于實(shí)現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施細(xì)則》(征求意見稿)。現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見，若有修改意見和建議，請(qǐng)以傳真或郵件等書面形式反饋至市醫(yī)療保障局。征求意見截止時(shí)間為2021年12月19日。

聯(lián)系單位:隨州市醫(yī)療保障局

聯(lián)系人: 朱珍

聯(lián)系電話:0722-7025196,18771342341

電子郵箱:397792636@qq.com

傳真:0722-7115858

隨州市醫(yī)療保障局

2021年11月19日

市醫(yī)療保障局 市民政局 市財(cái)政局

市衛(wèi)生健康委 市鄉(xiāng)村振興局 國(guó)家稅務(wù)總局隨州市稅務(wù)局 隨州銀保監(jiān)分局關(guān)于實(shí)現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施細(xì)則

(征求意見稿)

各縣、市、區(qū)人民政府，隨州高新產(chǎn)業(yè)技術(shù)園區(qū)管委會(huì)，大洪山風(fēng)景名勝區(qū)管委會(huì),市直相關(guān)部門:

為貫徹落實(shí)《中共湖北省委 湖北省人民政府關(guān)于實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的實(shí)施意見》(鄂發(fā)〔2021〕12號(hào))和《省醫(yī)保局 省民政廳 省財(cái)政廳 省衛(wèi)生健康委 省鄉(xiāng)村振興局 國(guó)家稅務(wù)總局湖北省稅務(wù)局 湖北銀保監(jiān)局關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施意見》(鄂醫(yī)保發(fā)〔2021〕號(hào))精神，切實(shí)做好我市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略工作，經(jīng)市人民政府同意，制定本實(shí)施細(xì)則。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心，在脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)任務(wù)完成后，在規(guī)定的5年過渡期內(nèi)，通過優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保扶貧政策，健全防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。堅(jiān)持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向，圍繞解決農(nóng)村居民最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療保障問題，加快補(bǔ)齊民生短板，在堅(jiān)持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時(shí)，增強(qiáng)對(duì)困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，既要應(yīng)保盡保，又要防止泛福利化傾向，實(shí)事求是確定農(nóng)村居民醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)。健全多層次醫(yī)療保障體系，夯實(shí)基本保障制度基礎(chǔ)，完善三重制度綜合保障政策，提升醫(yī)療保障公共管理服務(wù)水平，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進(jìn)，扎實(shí)推動(dòng)共同富裕，不斷增強(qiáng)農(nóng)村參保群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、主要任務(wù)

(一)完善分類參保繳費(fèi)資助政策。統(tǒng)籌完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)參保個(gè)人繳費(fèi)差異化資助政策。特困人員給予全額資助。低保對(duì)象2022年按320元/人/年資助，以后年度按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的90%定額資助，低于320元按320元資助。返貧致貧人口過渡期內(nèi)給予50%定額資助。納入相關(guān)部門監(jiān)測(cè)范圍的脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口等困難人口過渡期內(nèi)2022年給予50%定額資助、2023年至2025年給予30%定額資助。對(duì)未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的穩(wěn)定脫貧人口執(zhí)行資助參保漸退政策，2022年按2021年標(biāo)準(zhǔn)資助、2023年、2024年分別按2021年個(gè)人繳費(fèi)資助標(biāo)準(zhǔn)的50%、30%給予資助，2025年不再享受資助參保政策。農(nóng)村低收入人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保同時(shí)符合多種資助繳費(fèi)政策時(shí)，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復(fù)資助。

(二)優(yōu)化基本醫(yī)保保障功能。實(shí)施公平普惠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，市域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保人員享受統(tǒng)一的醫(yī)保待遇，執(zhí)行統(tǒng)一住院起付標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，鞏固住院待遇保障水平，確保縣域內(nèi)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例總體穩(wěn)定在70%左右。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓、糖尿病(簡(jiǎn)稱“兩病”)門診用藥保障機(jī)制，確保“兩病”患者用藥保障和健康管理全覆蓋，切實(shí)降低“兩病’并發(fā)癥、合并癥等風(fēng)險(xiǎn)。

(三)提高大病保險(xiǎn)保障能力。在全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)普惠待遇政策基礎(chǔ)上，特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消封頂線的傾斜保障政策。

(四)夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。農(nóng)村低收入人口規(guī)范就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(含起付線)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后，個(gè)人自付部分按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

1.住院救助。(1)救助起付線。農(nóng)村低收入口中的特困、低保對(duì)象救助不設(shè)起付線，其他農(nóng)村低收入口救助起付線為1000元。(說明:2020年隨州上年度農(nóng)村人口人均可支配收入為17624元，按其5%或10%計(jì)算。)。(2)救助比例:在年度救助限額內(nèi):特困人員住院政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用救助比例為100%;低保對(duì)象住院政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用救助比例為70%;返貧致貧人口住院政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用起付線以上部分救助比例為70%;納入相關(guān)部門監(jiān)測(cè)范圍的脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口等困難人口住院政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用起付線以上部分為65%。

2.門診救助。在一個(gè)年度內(nèi)，對(duì)農(nóng)村特困人員按照每人每年不少于500元的標(biāo)準(zhǔn)給予門診救助，救助資金直接撥至農(nóng)村分散供養(yǎng)特困人員個(gè)人賬戶或農(nóng)村特困人員集中供養(yǎng)機(jī)構(gòu)。救助對(duì)象門慢及重特大疾病門診自付費(fèi)用一個(gè)年度內(nèi)與住院自付費(fèi)用合并計(jì)算，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)的按規(guī)定救助。

3.救助封頂線。門診和住院救助共用年度救助限額，年度最高支付限額為5萬元(說明:一是采用全省平均值，為省級(jí)統(tǒng)籌打好基礎(chǔ)。目前，各地低保對(duì)象住院救助封頂線情況:1.2萬元(2個(gè)縣)、2萬元(15個(gè)縣)、3萬元(15個(gè)縣)、4萬元(8個(gè)縣)、5萬元(37個(gè)縣)、6萬元(5個(gè)縣)、8萬元(10個(gè)縣)、10萬元(3個(gè)縣)、20萬元(1個(gè)縣)、不封頂(7個(gè)縣)。除了不封頂?shù)?個(gè)縣，其他96個(gè)縣的平均封頂線為4.7萬元。二是按上年度農(nóng)村居民人均可支配收入17624萬元的3倍計(jì)算)

4.傾斜救助。經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超5000元以上部分(說明:與四位一體5000元兜底相銜接)，再給予90%的傾斜救助，傾斜救助年封頂5萬元，確保不發(fā)生因病返貧致貧現(xiàn)象。

5.依申請(qǐng)救助。對(duì)參加當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的，并經(jīng)鄉(xiāng)村振興部門、民政部門認(rèn)定為農(nóng)村低收入人口的，對(duì)其身份認(rèn)定前的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用采取依申請(qǐng)救助的方式予以救助，計(jì)入救助的范圍為申請(qǐng)之日前12個(gè)月內(nèi)。救助標(biāo)準(zhǔn):自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在6000元以上的部分按60%給予年度內(nèi)一次性救助，救助限額10萬元。(說明:為化解穩(wěn)定脫貧人口的返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)農(nóng)村低入收人口身份認(rèn)定前的高額醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)救助，起付標(biāo)準(zhǔn)按大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算)

(五)加大醫(yī)療救助資金投入。2022年1月1日起，我市脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)健康扶貧“四位一體”工作機(jī)制調(diào)整為基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障，取消不可持續(xù)的過度保障政策。各縣、市、區(qū)政府要將脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金，并將醫(yī)療救助資金納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，缺口部分由各縣、市、區(qū)財(cái)政兜底，確保醫(yī)療救助資金收支總體平衡。

(六)建立防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)部門間信息數(shù)據(jù)交換和共享，建立防范化解因病返貧致貧主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和幫扶機(jī)制。醫(yī)保部門要建立高額醫(yī)療費(fèi)用患者負(fù)擔(dān)監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，將農(nóng)村低收入人口和穩(wěn)定脫貧人口當(dāng)年累計(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入50%的人員納入因病返貧預(yù)警范圍，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通參保人員當(dāng)年累計(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入的人員納入因病致貧預(yù)警范圍，每月定期推送給鄉(xiāng)村振興和民政部門，對(duì)于經(jīng)兩部門按程序核準(zhǔn)身份的對(duì)象，醫(yī)保部門及時(shí)跟進(jìn)落實(shí)醫(yī)療保障幫扶措施。各地人民政府要健全引導(dǎo)社會(huì)力量參與減貧機(jī)制，鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助，不斷加大慈善救助，形成對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。

(七)落實(shí)農(nóng)村低收入人口應(yīng)保盡保。鄉(xiāng)村振興部門和民政部門依職能分工認(rèn)定相應(yīng)的農(nóng)村低收入人口身份信息，分類及時(shí)將動(dòng)態(tài)調(diào)整的信息數(shù)據(jù)傳送給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，做到信息共享、數(shù)據(jù)共建。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要照單全收，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)中分類做好參保標(biāo)識(shí)，確保納入?yún)⒈ＹY助范圍且核準(zhǔn)身份信息的農(nóng)村低收入人口動(dòng)態(tài)納入基本醫(yī)療保障覆蓋范圍。集中繳費(fèi)期后新增農(nóng)村低收入人口，已繳納的個(gè)人保費(fèi)不予退還;未繳費(fèi)的，由稅務(wù)部門按規(guī)定征收個(gè)人保費(fèi)應(yīng)繳部分，財(cái)政部門按規(guī)定落實(shí)資助參保繳費(fèi)政策。農(nóng)村低收入人口非因個(gè)人原因停保斷保的，不設(shè)待遇享受等待期，確保待遇接續(xù)享受。農(nóng)村低收入人口在身份認(rèn)定之前已參保的，自其身份認(rèn)定之日起享受醫(yī)療救助傾斜政策;未參保的，自參保之日起享受醫(yī)療救助傾斜政策。

(八)著力降低看病就醫(yī)成本。農(nóng)村低收入人口在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，持有效證件辦理入院手續(xù)，入院時(shí)只需繳納基本醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，無需繳納住院押金。醫(yī)保部門要推動(dòng)藥品招標(biāo)采購(gòu)工作制度化、常態(tài)化，確保國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)落地。根據(jù)情況可按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力;衛(wèi)生健康部門要督促引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜的診療技術(shù)和藥品、耗材，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生。農(nóng)村低收入人口住院治療政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例，原則上縣域內(nèi)定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過3%，縣域內(nèi)定點(diǎn)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過8%，縣域外省內(nèi)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過10%。超出規(guī)定比例的醫(yī)療費(fèi)用，市域內(nèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

(九)嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療制度。各地要推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，整體提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，并完善分級(jí)診療、轉(zhuǎn)診等制度。全面實(shí)現(xiàn)參保人員市域內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一票制結(jié)算”。農(nóng)村低收入人口在省域內(nèi)按規(guī)定轉(zhuǎn)診并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院起付線連續(xù)計(jì)算，執(zhí)行市域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇政策，按規(guī)定享受醫(yī)療救助傾斜政策。嚴(yán)格遵循縣域內(nèi)基層首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則。嚴(yán)禁無序就醫(yī)，農(nóng)村低收入人口未按程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的、不在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇執(zhí)行，大病保險(xiǎn)起付線不降低、報(bào)銷比例不上調(diào)5個(gè)百分點(diǎn),不享受傾斜救助政策。

(十)引導(dǎo)實(shí)施合理診療促進(jìn)有序就醫(yī)。繼續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，加大對(duì)誘導(dǎo)住院、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、串換藥品診療項(xiàng)目等行為打擊力度。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)居民有序合理就醫(yī)。運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，提升監(jiān)管效能。完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，激勵(lì)社會(huì)公眾參與監(jiān)管。全面落實(shí)異地就醫(yī)就醫(yī)地管理責(zé)任，優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督檢查、信用管理、綜合監(jiān)管等制度，推動(dòng)建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作協(xié)查機(jī)制。

三、組織實(shí)施

建立由分管市領(lǐng)導(dǎo)召集、各相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志參加的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)協(xié)調(diào)解決政策銜接過渡中的重大問題，協(xié)調(diào)機(jī)制辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局。各縣(市、區(qū))、隨州高新產(chǎn)業(yè)技術(shù)園區(qū)、大洪山風(fēng)景名勝區(qū)人民政府要高度重視，相應(yīng)建立工作協(xié)調(diào)機(jī)制，做好工作銜接，落實(shí)脫貧人口參保動(dòng)員主體責(zé)任。加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)測(cè)，確保各項(xiàng)政策及時(shí)落實(shí)。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的醫(yī)保制度和機(jī)制建設(shè),加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)，抓好政策落實(shí)和三重制度保障。鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、脫貧人口身份認(rèn)定和信息及時(shí)共享，并會(huì)同有關(guān)部門負(fù)責(zé)認(rèn)定因病因?yàn)?zāi)因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難人口和信息及時(shí)共享，做好防止返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，做好脫貧人口參保動(dòng)員工作。民政部門負(fù)責(zé)做好特困人員、低保對(duì)象等農(nóng)村低收入人口身份認(rèn)定和信息及時(shí)共享。財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好資金投入保障。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)“先診療、后付費(fèi)”、“一站式服務(wù)、一票制結(jié)算”、醫(yī)療費(fèi)用控制政策和分級(jí)診療制度。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作。銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。其他各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，共同做好農(nóng)村低收入人口基本醫(yī)療保障相關(guān)工作。

本實(shí)施細(xì)則自2022年1月1日開始執(zhí)行。城市低保參保居民醫(yī)保政策及醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)按本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。原有規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。

例1:轄區(qū)內(nèi)低收入人口張某在隨州中心醫(yī)院住院就診，政策范圍內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用80000元。

四位一體政策:住院起付線300元，基本醫(yī)療按70%報(bào)銷55790元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷12291.5元(5000元起付線)，醫(yī)療救助8132.95元，合計(jì)報(bào)銷76214.5元，個(gè)人自付3785.5元，政策范圍內(nèi)綜合報(bào)銷比例95.3%。

三重保障:住院起付線900元，基本醫(yī)保報(bào)銷按70%報(bào)銷55370元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷11524.5元(6000元起付線)，醫(yī)療救助8473.85元(救助起付線1000元)，合計(jì)報(bào)銷75368.35元，個(gè)人自付4631.65.6元，政策范圍內(nèi)綜合報(bào)銷比例94.2%。

兩項(xiàng)政策之差846.15元，報(bào)銷比例下降1.1%。

例2:轄區(qū)內(nèi)低收入人口范某在曾都醫(yī)院就診，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用20000元。

四位一體政策:住院起付線200元，基本醫(yī)保報(bào)銷15840元，醫(yī)療救助2772元，合計(jì)報(bào)銷18612元，個(gè)人自付1388元，政策范圍內(nèi)綜合報(bào)銷比例93.1%。

三重保障:住院起付線500元，基本醫(yī)保報(bào)銷15600元，醫(yī)療救助2380元(救助起付線1000元)，合計(jì)報(bào)銷17980元，個(gè)人自付2020元，政策范圍內(nèi)綜合報(bào)銷比例89.9%。

政策之差為632元，報(bào)銷比例下降3.2%。