各縣、市、區(qū)人民政府，隨州高新區(qū)、大洪山風(fēng)景名勝區(qū)管理委員會(huì)，市政府各部門:

《隨州市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

2022年9月22日

隨州市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助實(shí)施細(xì)則

第一章 總???? 則

第一條????為深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會(huì)救助制度的決策部署，落實(shí)省委、省政府工作要求，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào))、《省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》(鄂政辦發(fā)〔2022〕35號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條????重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)(指城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助)、醫(yī)療救助綜合保障功能(以下統(tǒng)稱三重制度)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過(guò)度保障。

第三條????重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續(xù)。

第二章 覆蓋范圍

第四條????重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難參保職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。

(一)一類醫(yī)療救助對(duì)象:城鄉(xiāng)特困人員、孤兒。

(二)二類醫(yī)療救助對(duì)象:城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、返貧致貧人口。

(三)三類醫(yī)療救助對(duì)象:城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(包含脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴(yán)重困難人口)。

(四)四類醫(yī)療救助對(duì)象:因病致貧重病患者和縣級(jí)以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

各類醫(yī)療救助對(duì)象根據(jù)相關(guān)規(guī)定實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

第五條????因病致貧重病患者是指申請(qǐng)身份認(rèn)定前12個(gè)月累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?00%，且家庭財(cái)產(chǎn)符合當(dāng)?shù)匾?guī)定，難以維持家庭基本生活的基本醫(yī)保參保人員(不含前三類醫(yī)療救助對(duì)象)。因病致貧重病患者認(rèn)定程序和財(cái)產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)與認(rèn)定最低生活保障邊緣人口保持一致，救助身份和救助待遇自身份認(rèn)定之日起12個(gè)月內(nèi)有效。

第三章 三重制度綜合保障待遇

第六條????確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。推進(jìn)全民參保計(jì)劃，健全跨部門、多層次、信息共享和交換機(jī)制。適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化,靈活調(diào)整醫(yī)療救助對(duì)象參保繳費(fèi)方式，納入?yún)⒈ＹY助范圍且核準(zhǔn)身份信息的醫(yī)療救助對(duì)象，不設(shè)置待遇等待期，確保其及時(shí)參保、應(yīng)保盡保。

第七條????落實(shí)分類資助參保政策。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策。

(一)一類醫(yī)療救助對(duì)象按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助。

(二)二類醫(yī)療救助對(duì)象按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)90%比例給予定額資助。

(三)三類醫(yī)療救助對(duì)象中納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口過(guò)渡期內(nèi)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%比例給予定額資助。

喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，所需個(gè)人繳費(fèi)資金給予全額資助。

第八條????促進(jìn)三重制度有效銜接。實(shí)施公平普惠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，市域內(nèi)全體參保人員享受統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對(duì)一類、二類醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)施起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜支付政策。

按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)參保后待遇享受期內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療救助對(duì)象，按規(guī)定及時(shí)予以救助，實(shí)現(xiàn)梯次減負(fù)。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按就高不重復(fù)原則給予救助。

第九條????醫(yī)療救助待遇水平。救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用(醫(yī)保政策限額以內(nèi)費(fèi)用)、國(guó)談藥“雙通道”用藥費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分(含起付線)，按規(guī)定納入醫(yī)療救助保障范圍。

(一)一類醫(yī)療救助對(duì)象:不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按100%救助，年度救助限額為4萬(wàn)元。

(二)二類醫(yī)療救助對(duì)象:不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按70%救助，年度救助限額為4萬(wàn)元。

(三)三類醫(yī)療救助對(duì)象:年度內(nèi)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1800元部分按60%救助，年度救助限額為4萬(wàn)元。

(四)四類醫(yī)療救助對(duì)象:年度內(nèi)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用累計(jì)超過(guò)5000元部分按50%救助，年度救助限額為4萬(wàn)元。

第十條????托底保障措施。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后，年度內(nèi)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用一、二類醫(yī)療救助對(duì)象累計(jì)超過(guò)5000元部分，三、四類醫(yī)療救助對(duì)象累計(jì)超過(guò)7000元部分，且有返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的人員，給予傾斜救助，市域內(nèi)傾斜救助比例為80%，市域外省內(nèi)傾斜救助比例為70%。城鄉(xiāng)特困人員、孤兒傾斜救助不設(shè)年封頂線，其他對(duì)象傾斜救助年封頂8萬(wàn)元。

第四章 建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制

第十一條????實(shí)施醫(yī)療保障對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用信息動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。醫(yī)保部門將個(gè)人當(dāng)年累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入50%的城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口納入因病返貧預(yù)警范圍;將個(gè)人當(dāng)年累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入100%的城鄉(xiāng)居民普通參保人員納入因病致貧預(yù)警范圍，每月定期推送給鄉(xiāng)村振興和民政部門。經(jīng)鄉(xiāng)村振興部門或民政部門核定為醫(yī)療救助對(duì)象的，醫(yī)保部門分類及時(shí)落實(shí)醫(yī)療救助保障措施，其他部門按規(guī)定給予救助。

第十二條????建立依申請(qǐng)救助工作機(jī)制。醫(yī)保部門對(duì)因疾病導(dǎo)致家庭基本生活沒(méi)有保障的困難群眾，經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興等部門認(rèn)定為救助對(duì)象的，對(duì)其身份確定前12個(gè)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分采取依申請(qǐng)救助的方式予以救助。

救助標(biāo)準(zhǔn):政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在6000元以上部分按60%給予年度內(nèi)一次性救助，救助限額4萬(wàn)元。基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病(限額內(nèi))及納入國(guó)談藥“雙通道”管理藥品的自付費(fèi)用納入依申請(qǐng)救助范圍。

第十三條????已認(rèn)定為醫(yī)療救助對(duì)象的，一、二類醫(yī)療救助對(duì)象直接獲得醫(yī)療救助，三、四類醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)本人申請(qǐng)獲得醫(yī)療救助。醫(yī)療救助資助參保標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、救助限額等，根據(jù)我市醫(yī)療救助基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整，需調(diào)整時(shí)由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門制定調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第五章 引導(dǎo)社會(huì)力量參與救助保障

第十四條????促進(jìn)三重制度與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

第十五條????發(fā)揮慈善救助補(bǔ)充功能。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病、罕見(jiàn)病救助項(xiàng)目，參與重特大疾病醫(yī)療救助，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力，整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善救助、商業(yè)保險(xiǎn)等資源，實(shí)施分層分類幫扶和綜合保障。

第十六條????鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。支持開(kāi)展職工醫(yī)療互助。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，保障醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用支出，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。同時(shí)，開(kāi)發(fā)針對(duì)困難群眾的保險(xiǎn)產(chǎn)品，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。

第六章 經(jīng)辦管理服務(wù)

第十七條????加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。市醫(yī)保部門要以高效、便捷、利民為原則，細(xì)化完善醫(yī)療救助服務(wù)事項(xiàng)清單，出臺(tái)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好醫(yī)療救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)工作。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。醫(yī)療救助對(duì)象住院費(fèi)用實(shí)行三重制度綜合保障“一站式”直接結(jié)算。對(duì)未通過(guò)“一站式”直接結(jié)算的醫(yī)療救助對(duì)象，要實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，確保各類符合醫(yī)療救助條件的困難群眾能及時(shí)享受待遇。可購(gòu)買社會(huì)力量參與一體化經(jīng)辦服務(wù)。

第十八條????優(yōu)化申請(qǐng)審核程序。加強(qiáng)部門間工作協(xié)同，做好社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)的全面對(duì)接，簡(jiǎn)化優(yōu)化困難群眾醫(yī)療救助資格申請(qǐng)、待遇審核、救助資金給付流程，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋等工作。

第十九條????提高綜合服務(wù)水平。嚴(yán)格遵循市域內(nèi)基層首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，嚴(yán)禁無(wú)序就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一類、二類醫(yī)療救助對(duì)象和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，持有效證件辦理入院手續(xù)，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，入院時(shí)只需繳納基本醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，無(wú)需繳納住院押金。異地安置和按規(guī)定轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)救助對(duì)象，執(zhí)行市域內(nèi)救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第七章 基金管理

第二十條?? 加強(qiáng)基金預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。財(cái)政部門根據(jù)上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金、社會(huì)捐贈(zèng)資金、上年度醫(yī)療救助基金支出規(guī)模、資金需求等情況，合理安排財(cái)政補(bǔ)助資金，強(qiáng)化市縣事權(quán)責(zé)任和縣級(jí)財(cái)政托底保障。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過(guò)慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。推動(dòng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助基金使用效率和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

第二十一條????加強(qiáng)基金監(jiān)管。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對(duì)象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出，促進(jìn)合理就醫(yī)。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊侵害救助對(duì)象權(quán)益和騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為。

第八章 組織保障

第二十二條????加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市人民政府負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全市醫(yī)療救助工作，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，制定本地區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療救助具體政策，規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，合理確定保障標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一醫(yī)療救助工作流程。要將醫(yī)療救助情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入各地醫(yī)保工作績(jī)效評(píng)價(jià)，確保各項(xiàng)工作落實(shí)到位。縣(市、區(qū))人民政府負(fù)責(zé)實(shí)施本地區(qū)醫(yī)療救助工作，加強(qiáng)醫(yī)療保障、參保繳費(fèi)、社會(huì)救助、職工互助、經(jīng)辦服務(wù)、救助資金的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)做好醫(yī)療救助工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參保動(dòng)員、醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、調(diào)查核實(shí)和基礎(chǔ)資料審核等工作。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍，切實(shí)把惠民政策落地落實(shí)。

第二十三條????加強(qiáng)部門協(xié)同。各地各相關(guān)部門要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)、信息共享，形成工作合力，做好參保動(dòng)員和個(gè)人繳費(fèi)參保資助等工作。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,抓好醫(yī)療保障政策的落實(shí)。民政部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、低保、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定工作，做好低收入人口的監(jiān)測(cè)。及時(shí)更新對(duì)象信息，與相關(guān)部門做好信息共享工作，支持慈善機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療救助。財(cái)政部門負(fù)責(zé)按規(guī)定做好醫(yī)療救助資金投入保障和監(jiān)督管理工作。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)“先診療、后付費(fèi)”“一站式服務(wù)、一票制結(jié)算”、醫(yī)療費(fèi)用控制等規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好農(nóng)村易返貧致貧人口認(rèn)定、監(jiān)測(cè)和信息共享工作。工會(huì)組織負(fù)責(zé)做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶工作。退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)退役軍人和其他優(yōu)撫對(duì)象基礎(chǔ)信息的確認(rèn)工作。殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)殘疾人殘疾類別、等級(jí)的認(rèn)定和基礎(chǔ)信息的確認(rèn)工作，及時(shí)更新對(duì)象信息，與相關(guān)部門做好信息共享工作。紅十字會(huì)參與臨時(shí)人道救助等工作。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療救助資金管理、使用及相關(guān)政策措施落實(shí)情況依法獨(dú)立行使審計(jì)監(jiān)督權(quán)。

第二十四條????加強(qiáng)基層能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和救助業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)及政策宣傳，打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。

第九章 附???? 則

第二十五條????返貧致貧人口和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口過(guò)渡期內(nèi)傾斜救助待遇，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條????本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。此前出臺(tái)的有關(guān)醫(yī)療救助規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。

第二十七條????本實(shí)施細(xì)則自2022年9月1日起實(shí)施，有效期四年。