隨政發〔2023〕21號

市人民政府關于印發

隨州市基本醫療保險實施細則的通知

各縣、市、區人民政府，隨州高新區管理委員會，市政府各部門：

現將《隨州市基本醫療保險實施細則》印發給你們，請遵照執行。

2023年12月15日

隨州市基本醫療保險實施細則

第一章　總　則

第一條　為了規范基本醫療保險關系，保障參保人員基本醫療保險合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》《湖北省醫療保障待遇清單（2021年版）》等法律法規和政策規定，結合實際，制定本細則。

第二條　本細則適用于隨州市統籌區域內職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、職工大額醫療費用補助、生育保險和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）、城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）的費用征繳、醫保待遇、公共服務管理、醫藥服務（結算）管理、基金管理等活動。

第三條　基本醫療保險制度堅持覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續；堅持籌資標準、保障水平與經濟社會發展水平相適應。

第四條　 基本醫療保險實行市級統籌、分級管理、責任共擔，全市統一政策制度、待遇標準、基金管理、經辦服務、定點管理和信息系統建設。

第二章　組織保障

第五條　市、縣（市、區）人民政府應加強對基本醫療保險工作的組織領導，將基本醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，保障必要的經費投入，加強對基本醫療保險基金的監督管理，保障基金安全、有效運行。

各鄉鎮（街道辦事處）負責督辦本轄區內各社區和各行政村做好基本醫療保險參保登記和相關服務工作。

第六條　市醫療保障行政部門主管全市醫療保障工作，負責全市醫療保障政策擬定、監督管理和市本級醫療保障實施工作。各縣（市、區）醫療保障行政部門負責本轄區醫療保障監督管理和實施工作。各級醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）負責具體經辦服務工作，并接受社會監督。

發展改革部門負責將醫療保障工作納入經濟社會發展規劃。

教育部門負責督促學校（幼兒園）配合做好學生（幼兒）參保登記繳費工作。

公安部門負責定期提供本轄區戶籍人口和流動人口基本信息，依法打擊涉及醫療保障領域的違法犯罪行為。

民政部門負責落實城鄉特困人員、孤兒、城鄉最低生活保障對象、城鄉低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫療救助對象認定，并將信息及時提供給醫療保障部門。

財政部門負責制定和完善醫保基金財務管理制度，監管基本醫療保險基金，按政策落實居民醫保補助資金；將醫療保障工作經費納入財政預算。

負責鄉村振興工作的部門認定過渡期內農村返貧致貧人口和納入監測范圍的脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難人口的身份，并向醫療保障部門提供動態變化基礎信息。

衛生健康部門負責做好醫療服務管理工作，認定嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及傷殘子女的身份，落實其個人參保繳費資助和特殊待遇補助政策，做好疾病應急救助工作。

退役軍人事務部門負責相關優撫對象的參保工作。

審計部門負責做好醫保基金的審計工作。

稅務部門負責醫療保險費征收工作。

司法行政、市場監管、藥監、金融監管及工會等部門和組織按照各自職責，做好醫療保障相關工作。

第三章　職工醫保

一、參保繳費

第七條　國家機關、企事業單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，以及國家規定應當參加職工醫保的其他人員，都應當參加職工醫保，并同步參加職工大額醫療費用補助和生育保險。鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員、新型業態從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）在法定工作年齡內參加我市職工醫保，不受養老保險關系、戶籍限制。

第八條　用人單位在登記管理機關辦理登記時同步辦理醫療保險登記；因故沒有同步辦理的，應當自成立之日起三十日內向醫保經辦機構申請辦理醫療保險登記。用人單位的醫療保險登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起三十日內，到醫保經辦機構辦理變更或者注銷醫療保險登記。

用人單位應當自用工之日起三十日內為其職工向醫保經辦機構申請辦理醫療保險登記。

參加職工醫保的靈活就業人員，應當自行向醫保經辦機構申請辦理醫療保險登記。

第九條　單位職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。

（一）繳費基數。用人單位繳費基數為上年度職工工資總額。用人單位應當按規定向稅務部門如實申報職工工資總額。

個人繳費基數為本人上年度月平均工資。職工本人月平均工資無法確定的，以在用人單位起薪當月工資收入為繳費基數，從第二年起按上年度應發工資的月平均工資為繳費基數。職工個人月繳費基數的上限為全省統一公布的個人繳費基數上限，下限為全省統一公布的個人繳費基數下限。

（二）繳費率。繳費率為9%，其中，用人單位繳費率為7%（含基本醫療保險繳費率6.5%、大額醫療費用補助繳費率0.5%）；職工個人繳費率為2%。在職職工同步參加生育保險，生育保險費與職工醫保費同步征收，由用人單位按單位繳費基數的0.5%繳納。退休人員不繳納生育保險費。

（三）繳費方式。用人單位按月繳納在職職工和退休人員醫保費；單位職工應繳的醫保費，由用人單位代扣代繳。

第十條　用人單位及其職工按規定繳納職工醫保費和大額醫療費用補助，參保職工從繳費次月起享受醫保待遇。用人單位中斷繳費3個月的，視為斷保，其職工暫停享受各項醫保待遇。用人單位在6個月內（含）補足基本醫保費的，從繳費之日職工恢復享受各項醫保待遇，暫停期間醫保待遇可追溯；用人單位超過6個月續保的，繳費次月起享受醫保待遇，斷保期間醫保待遇不追溯。

第十一條　靈活就業人員可自愿選擇按統賬結合或單建統籌方式參加職工醫保，應繳的基本醫保費，由本人自行向稅務部門繳納。靈活就業人員參加職工醫保繳費基數為全省統一確定的社會保險個人繳費基數下限。靈活就業人員不參加生育保險。

（一）繳費率。統賬結合參保繳費率為9%（含大額醫療費用補助繳費率0.5%），其中2%劃入個人賬戶；單建統籌參保繳費率為7%（含大額醫療費用補助繳費率0.5%），不設個人賬戶。

（二）繳費方式。按月繳費，也可選擇一次性繳納全年應繳職工醫保費。

（三）待遇等待期。首次參加職工醫保的靈活就業人員，待遇等待期3個月，從第4個月起享受職工醫保待遇。待遇等待期內可使用個人賬戶資金，不享受職工醫保門診和住院待遇，待遇等待期為繳費當月1日起至等待期滿當月最后一日止。

（四）靈活就業人員未按時足額繳納職工醫保費（含大額醫療費用補助）的，從斷繳費用的次月起，停止享受各項醫保待遇。在3個月以內續保的，在補足中斷繳費期間的醫保費后，斷繳期間的醫保待遇可追溯；3個月以上6個月以內續保的，在繳費后次月起享受職工醫保待遇，斷繳期間的醫保待遇不追溯；超過6個月續保的，按靈活就業人員首次參保執行。

第十二條　因政策變化或用人單位多報、錯報等需要退費的，按照規定程序退費；靈活就業人員按年度一次性繳納職工醫保費以后，中途就業隨單位參加職工醫保的，可依申請退回其就業后當年剩余月份以靈活就業人員身份繳納的職工醫保費。

第十三條　失業人員在領取失業保險金期間，參加職工醫保所需的費用應當從失業保險基金中支付，個人不繳納職工醫保費。

第十四條　辦理醫保關系轉移接續的職工醫保參保人員，在轉移接續前中斷繳費3個月（含）以內的，辦理職工醫保費補繳手續，補繳后不設待遇等待期，繳費當月即可按規定享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯；中斷繳費3個月以上的，單位職工繳費的次月起享受待遇，不追溯待遇，靈活就業人員待遇等待期3個月。

二、繳費年限

第十五條　參保職工達到法定退休年齡時，男職工累計繳費年限滿30年，女職工累計繳費年限滿25年，且在本市范圍內的實際繳費年限滿10年的，個人和單位不再繳納職工基本醫保費（含大額醫療費用補助），按規定辦理退休手續后，次月起享受退休人員醫療保險待遇。

對男職工累計繳費年限設置過渡期，2025年底之前退休的男職工累計繳費年限設置為25年。自2026年起，男職工每年增加累計繳費年限1年，直至2030年，累計繳費年限達到30年后不再增加。

第十六條　納入我市職工醫保累計繳費年限：在統籌區外參加職工醫保的實際繳費年限，在辦理醫保關系轉移接續手續后，視同職工醫保繳費年限；其他符合國家規定的視同職工醫保繳費年限。

第十七條　用人單位職工退休后，累計繳費年限或實際繳費年限不足的，按經辦時繳費基數逐年遞增5%的標準，一次性躉繳至退休當年規定繳費年限，也可逐年繳費至規定繳費年限。達到繳費年限后，不再繳納職工基本醫療保險費，按規定享受基本醫療保險待遇。

第十八條　靈活就業人員達到法定退休年齡或領取基本養老金后，繳費年限及退休待遇等相關規定按照參保職工執行。

三、醫保待遇

第十九條　職工醫保待遇包括普通門診、門診慢性病和門診特殊疾病（簡稱“門診慢特病”）和住院待遇。參保人員同步享受職工大額醫療費用補助待遇。

第二十條　參保人員個人賬戶的配置和使用：

（一）在職職工個人賬戶按本人參保繳費月基數的2%劃入，即個人繳費部分。

（二）退休職工個人賬戶，按70元/月定額劃入。

（三）參保人員分別以統賬結合和單建統籌方式交替參保的，退休后達到繳費年限的，按統賬結合繳費年限占比，確定月劃入額度。

（四）以統賬結合方式參加職工醫保的靈活就業人員，在繳費期間按本人參保繳費月基數的2%劃入個人賬戶；以單建統籌方式參加職工醫保的靈活就業人員不設個人賬戶。

（五）個人賬戶使用按照國家、省有關規定執行。

第二十一條　一個自然年度內，職工醫保參保人員發生的符合醫療保險政策規定的普通門診醫療費用由統籌基金按照我市相關規定支付。

第二十二條　職工醫保參保人員門診慢特病保障待遇、使用“單獨支付”藥品待遇按照市醫療保障行政部門制定的相關文件執行。

第二十三條　職工醫保參保人員在定點醫療機構發生的屬于基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目目錄范圍內（以下統稱政策范圍內）的住院醫療費用，起付標準以上，封頂線以內，統籌基金按下列規定支付：

（一）一級及以下、二級、三級醫療機構統籌基金起付標準分別為400元、600元、800元，轉市外定點醫療機構為1200元。

（二）一個自然年度內多次住院的，每增加一次住院，起付標準遞減200元，但最低不少于400元。統籌區內由低級別醫療機構轉診到高級別醫療機構住院的，按高級別醫療機構起付標準補差；高級別醫療機構轉診到低級別醫療機構住院的，不設起付標準。

（三）甲類藥品、項目的醫療費用在一級及以下、二級、三級醫療機構基金支付比例分別為95%、93%、91%。乙類藥品、項目的醫療費用，個人先行自付10%，再按甲類比例支付。

第二十四條　一個自然年度內，基本醫療保險基金年度最高支付限額為20萬元（含門診和住院費用）。

第二十五條　大額醫療費用補助

對職工醫保參保人員發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。職工醫保參保人員患病住院和門診慢特病治療所發生的高額醫療費用（含“單獨支付”藥品），經基本醫療保險按規定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過6000元以上部分，由大額醫療費用補助按比例報銷，其中，累計金額在6000元以上10萬元（含）以下部分報銷85%；10萬元以上部分報銷90%。大額醫療費用補助不設年度最高支付限額。

第四章　職工生育保險待遇

第二十六條　職工生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。

第二十七條　生育醫療費用

參加生育保險人員符合生育政策的生育醫療費用（包括產前檢查費，分娩醫療費）和計劃生育的醫療費用（包括職工因計劃生育實施放置、取出宮內節育器，人工終止妊娠，輸卵管、輸精管結扎手術等所發生的醫療費用）政策范圍內費用基金按下列標準支付：

（一）產前檢查費用按100%支付，最高支付限額800元。產前檢查費用經生育保險支付后，后續發生的超出生育保險支付限額之外的政策范圍內醫療費用納入職工醫保普通門診統籌保障范圍。

（二）住院分娩不設起付標準，發生的醫療費用按職工住院相關政策執行。

（三）計劃生育醫療費用按100%支付，最高支付限額：放置節育環500元；取出節育環450元；流產1000元；引產2500元；輸卵（精）管結扎2800元。同時開展多項手術項目的，支付限額累加。

第二十八條　生育津貼

女職工生育津貼發放基數以參保女職工分娩或施行計劃生育手術時所在用人單位上年度月平均繳費工資為基數，除以30再乘以規定的假期天數計算。生育津貼由醫保經辦機構按照規定標準撥付給用人單位，用于支付女職工在產假、計劃生育休假期間的工資。女職工生育津貼高于本人工資標準的全額計發，低于本人工資標準的用人單位可以按工資標準補足。

女職工分娩或施行計劃生育手術享受生育津貼支付假期天數：產假128天；難產假143天；生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加產假15天；懷孕4個月以內流產的，假期15天；懷孕4個月以上流產的，假期42天；輸卵管結扎的，假期15天。

第二十九條　財政供養人員（國家機關、全額撥款事業單位職工等）的生育津貼與工資不重復享受。

第三十條　參加職工醫保的靈活就業人員參照生育保險待遇標準享受產前檢查、住院分娩、計劃生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。

參加生育保險男職工未就業配偶按照生育保險政策規定享受產前檢查、住院分娩、計劃生育醫療費用待遇，不享受生育津貼；參加生育保險的男職工未就業配偶因住院分娩引起合并癥或并發癥，該次住院醫療費用參照職工醫保住院待遇執行。

第三十一條　參保職工失業前用人單位已為其繳納生育保險費，其在領取失業保險金期間享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇。享受醫療保險退休待遇的退休人員享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇，其未就業配偶不享受生育保險待遇。

第三十二條　孕產婦因合并癥或并發癥、先兆流產發生的住院費用，納入基本醫保統籌基金支付范圍，按職工住院相關政策執行。

第三十三條　新參保的職工繳費次月起享受基本醫療保險待遇，連續繳費滿6個月的次月起享受生育保險待遇。原已參加生育保險的職工變更工作單位時，新單位在3個月內為其接續保險關系并補繳變更工作單位期間參保費用的，其實際繳費年限累計計算，參保人在變更工作單位期間享受生育保險待遇；超過3個月以上接續保險關系的，其實際繳費年限重新累計計算，變更工作單位期間不享受生育保險待遇。

第五章　居民醫保

一、參保繳費

第三十四條　除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的其他所有城鄉居民，都應參加居民醫保，不受戶籍限制。

第三十五條　居民原則上應當以家庭為單位，在居住地的村（社區）組織下整體參保。首次參保的居民由本人或代理人持有效身份證件辦理登記手續。上年已參保的，可通過線上繳費服務平臺自助繳費。

第三十六條　居民醫保以自然年度為保險年度（每年的1月1日至12月31日），實行一個年度參保費用一次性繳納，每年9月1日至12月31日為下年度集中繳費期。外出務工或返鄉居民續保繳費時間可延長至次年2月底。

第三十七條　衛生健康部門認定的嚴重精神障礙患者、動態新增資助參保救助對象自參保繳費次日起享受居民醫保待遇。

第三十八條　新生兒參保登記按下列規定執行：

新生兒父母任意一方參加省內基本醫療保險并按規定繳費的或新生兒本人在省內落戶的，新生兒出生12個月以內可在其父母任意一方參保地或本人落戶地辦理參保登記，免繳出生當年參保費用，自出生之日起享受出生當年醫保待遇。

新生兒出生次年以本人身份參保繳費，未在集中繳費期繳費的，可補繳出生次年居民醫保個人繳費，自繳費之日起按規定享受居民醫保待遇。

第三十九條　特殊群體參加居民醫保所需個人繳費資金實行分類資助。

城鄉特困人員、孤兒、喪失勞動能力的殘疾人、享受國家定期撫恤補助待遇且符合代繳條件的優撫對象、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，給予全額資助。

城鄉最低生活保障對象，按其個人應繳費額的90%給予資助。

納入監測范圍的農村易返貧致貧人口和穩定脫貧人口資助參保按我市相關規定執行。

同一人員同時符合多種資助繳費政策的，按照就高不重復的原則給予資助。

第四十條　年度內因就業等個人狀態變化由職工醫保轉為參加居民醫保的，3個月以內繳費的，繳費后即可享受居民醫保待遇，3個月以后繳費的，待遇等待期3個月。

第四十一條　其他醫療保障制度人員（復轉軍人、原享受公費醫療人員、刑滿釋放人員等）在終止其醫療保障制度后3個月以內參加居民醫保的，繳費后即可享受居民醫保待遇，3個月以后參保繳費的，待遇等待期3個月。

第四十二條　已參保繳費的居民，在集中繳費期內因變更參保地、死亡、就業、重復參保等原因需退費的，可依申請辦理退費。進入待遇享受期后，暫停居民醫保參保關系的，除已在集中繳費期內事實存在重復參保、死亡、就業等情形外，不予退費。

二、醫保待遇

第四十三條　居民醫保待遇包括門診統籌、門診慢特病和住院待遇。參保居民同步享受大病保險待遇。

第四十四條　門診統籌待遇

門診統籌不設起付標準，在一級及以下定點醫療機構政策范圍內費用醫保基金支付50%，年封頂350元。基金支付日限額為：衛生室（所、站）每人每天30元，衛生院（衛生服務中心、附屬醫院）每人每天50元，未達到日限額的按實際費用結算。產前檢查費、先兆流產、流產、引產門診費用納入門診統籌保障范圍，不受日限額和醫療機構等級限制。

第四十五條　高血壓和糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診按下列規定執行：

參保居民“兩病”門診用藥不設起付標準。政策范圍內費用醫保基金支付50%。高血壓每年最高支付限額450元，糖尿病每年最高支付限額500元，同時符合高血壓和糖尿病標準的每年最高支付限額550元，最高支付限額包含門診統籌年度支付限額，不受日限額限制。“兩病”認定按我市相關規定執行。納入門診慢特病保障的不再享受“兩病”待遇。

第四十六條　參保居民門診慢特病保障待遇、使用“單獨支付”藥品待遇按照市醫療保障行政部門制定的相關文件執行。

第四十七條　住院待遇

參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用，起付標準以上，封頂線以內，統籌基金按下列規定支付：

（一）一級及以下、二級、三級醫療機構統籌基金起付標準分別為200元、500元、900元，轉市外定點醫療機構為1500元。

一個年度內多次住院的，每增加一次住院，起付標準遞減200元，但最低不少于200元。統籌區內由低級別醫療機構轉診到高級別醫療機構住院的，按高級別醫療機構起付標準補差；高級別醫療機構轉診到低級別醫療機構住院的，不設起付標準。

城鄉特困人員、孤兒、最低生活保障對象、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，過渡期內住院不設起付標準，2026年起執行城鄉居民住院起付標準。

（二）甲類藥品、項目的醫療費用在一級及以下、二級、三級醫療機構基金支付比例分別為90%、80%、70%。乙類藥品、項目的醫療費用，個人先行自付10%，再按甲類比例支付。

第四十八條　參保居民住院分娩醫療費用和孕產婦因并發癥、合并癥、先兆流產、流產、引產住院發生的醫療費用，納入醫保基金支付范圍，參照居民醫保住院相關政策執行。流產基金最高支付限額為1000元；引產基金最高支付限額為2500元。

第四十九條　一個自然年度內，基本醫療保險基金年度最高支付限額為15萬元（含門診和住院費用）。

第五十條　大病保險

對參保居民發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。參保居民患病住院和門診慢特病治療所發生的高額醫療費用（含“單獨支付”藥品），經基本醫療保險按規定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過大病保險起付標準以上的部分，分段報銷、按次結算。

（一）起付標準1.2萬元。

（二）報銷比例。累計金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分報銷 60%；3萬元以上10萬元（含）以下部分報銷 65%；10萬元以上部分報銷 75%。

（三）年度最高支付限額35萬元。

（四）城鄉特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標準減半，各段報銷比例分別提高5%，取消最高支付限額。

第六章　公共服務管理

第五十一條　參保人員跨統籌地區流動，不得重復參保和重復享受待遇，按規定辦理基本醫療保險關系轉移接續。單位職工參保人員可由單位為其申請辦理，靈活就業人員及居民等參保人員由個人申請辦理。

第五十二條　重復參加職工醫保的，原則上保留現就業地參保關系；重復參加居民醫保的，原則上保留常住地參保關系，也可征求參保人意愿由其自行選擇參保地；學生重復參保，原則上保留學籍地參保關系；跨制度重復參保且連續參加職工醫保一年以上（含一年）的，原則上保留職工醫保參保關系；參保人重復參加居民醫保或兩地同時享受資助參保政策的，由參保人確定需要保留的參保關系；非全日制、臨時性工作等靈活就業形式的跨制度重復參保，由參保人確定保留一個可享受待遇的參保關系，暫停重復的參保關系。

第五十三條　異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員在備案地就醫報銷待遇與統籌區內就醫一致；異地轉診人員和異地急診搶救人員基金支付比例下降10%；非急診且未轉診的其他臨時外出就醫人員基金支付比例下降20%。參保人員辦理異地就醫備案手續后，在參保地就醫購藥，不受備案限制。

第五十四條　因突發疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救（含院前急診搶救）醫療費用與住院醫療費用合并計算；急診搶救死亡或未轉為住院治療的，對政策范圍內的醫療費用，視同住院醫療費用按規定報銷。

日間手術病種參照住院待遇管理，其發生的屬于政策范圍內的醫療費用，不設起付標準，由基本醫療保險基金按照醫療機構級別所對應的住院支付比例支付，納入基本醫療保險基金最高支付限額計算范圍。

第五十五條　除參加生育保險男職工未就業配偶外，基本醫保參保人員根據參保繳費情況，按規定享受生育保險待遇或基本醫保有關生育醫療費用待遇，無需提供結婚證、生育服務等證明材料。享受其他保險或參加了外地醫保的，生育時只能享受一種保障待遇。

第五十六條　醫保公共服務同城化區域參保人員辦理居民參保登記、居民參保登記信息變更、轉移接續手續、異地就醫備案等服務事項的，逐步實現城市圈通辦。

第七章　醫療服務（結算）管理

第五十七條　每年的1月1日至12月31日（即自然年度）為基本醫療保險的一個結算年度。

第五十八條　參保人員在定點醫藥機構發生的醫療費用，基金支付范圍嚴格按照全國統一的基本醫療保險藥品目錄和全省統一的基本醫療保險醫療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄執行。

第五十九條　參保人員在定點醫藥機構發生的醫療費用，應當由醫保基金支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫藥機構直接結算。應由個人支付的醫療費用，由本人與定點醫藥機構結清。暫因客觀原因無法異地直接結算的，由本人先行墊付，出院后到參保地醫保經辦機構按規定報銷。

第六十條　完善定點醫藥機構協議管理辦法，強化服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。建立定點醫療機構服務質量保證金制度，服務質量保證金根據定點醫療機構年度考核結果按規定兌現。建立健全醫保醫師管理制度，逐步將醫保對定點醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。

第六十一條　定點醫療機構應規范醫療服務行為，為參保人員提供合理、必要的醫療服務，優先選擇基本醫療保險目錄內安全有效、經濟適宜的診療技術和藥品、耗材，嚴格控制不合理醫療費用發生。醫保經辦機構要嚴格醫保協議管理、考核，嚴控基本醫療保險目錄外費用占比。

第六十二條　全面實施以區域點數法總額預算和按病種分值（DIP）付費為主的按床日付費、按人頭付費等多元復合式醫保支付方式，探索符合中醫藥特點的醫保支付方式。引導醫療機構合理診療，提高醫保資金使用效能。

第六十三條　探索醫保服務第三方參與機制，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與大額醫療、門診慢特病等醫保經辦服務。支持承辦醫保經辦服務的商業保險機構，通過醫療巡查、醫療費用核查等形式，參與醫療服務行為和醫療費用監督，醫療保障行政部門將其參與監督檢查情況納入對商業保險機構的考核評估。

第六十四條　醫保基金不予支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；

（六）國家、省規定的醫療保險基金不予支付的其他費用。

第八章　基金管理

第六十五條　醫保基金實行市級統收統支，納入市醫保基金財政專戶管理，實行收支兩條線。職工醫保基金和居民醫保基金分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用，不得相互擠占、調劑和挪用。

（一）職工醫保統籌基金收入包括按規定計入統籌基金賬戶的醫療保險收入、財政補貼收入、利息收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入。

職工醫保個人賬戶收入包括按規定計入個人賬戶的醫保費收入、利息收入、轉移收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入。

（二）居民醫保基金收入包括參保人員繳納的基本醫療保險、政府財政補助資金、醫療保險基金的利息及相關收入、社會對醫療保險的捐贈以及依法納入居民醫保的其他資金。

（三）職工醫保統籌基金支出包括職工醫保待遇支出、轉移支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出。

職工醫保個人賬戶待遇支出指按規定由個人賬戶開支的支出，主要包括個人自付的門診費用支出、住院費用支出、在定點零售藥店發生的醫藥費支出。個人賬戶資金原則上不得用于非醫療支出。

（四）居民醫保基金支出包括：居民醫保待遇支出、劃轉用于大病保險支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出。

醫保經辦機構應當規范醫療保險基金財務管理，做好基金統計分析，建立基金超支預警報告制度，定期向社會公布基金收支運行情況。

第六十六條　按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，市醫療保障行政部門會同本級財政、稅務部門，根據社會保險基金預算管理有關規定，統一編制全市醫療保險基金預算。每年由市醫療保障、財政、稅務等部門按照上級有關規定，根據上年度醫療保險基金預算執行情況，結合全市經濟社會發展規劃、醫療保障事業發展計劃、醫療保障政策調整和財政補助等因素，統一組織各縣（市、區）醫療保障、財政、稅務等部門編制全市醫療保險基金收支預算草案，報市人民政府審核，經市人民代表大會批準后下達各縣（市、區）執行。基金預算原則上不作調整，因特殊情況需要調整的，應依法按預算調整程序報批后執行。年度末，按規定編制基金決算。

第六十七條　市醫療保障行政部門、財政部門對醫療保險基金收支運行情況實行動態分析和監測，當統籌基金當年結余率低于5%或超過25%、基金累計結余可支付月數低于6個月時，市醫療保障行政部門會同市財政部門及時向市人民政府報告，并提出調整平衡基金收支的對策和措施。

第六十八條　按照上年度職工醫保統籌基金（含生育保險基金）、居民醫保基金收入的3%提取風險儲備金，風險儲備金累計余額達到上年度相應基金收入20%時不再提取。風險儲備金存于市財政專戶，需使用時由市醫療保障行政部門會同市財政部門提請市人民政府同意后統籌安排。

第六十九條　醫療保險基金年度決算出現收不抵支的，由醫療保險基金歷年結余彌補；歷年結余不足的，由風險儲備金與縣（市、區）財政按3：7的比例分擔；風險儲備金使用后仍有缺口的，由市級財政與當地政府按1：9的比例分擔。

第七十條　基本醫療保險籌資標準和統籌基金起付標準、支付比例和支付限額根據經濟社會發展和統籌基金支付能力適時調整。

第七十一條　大病保險基金從居民醫保統籌基金中劃撥籌集，籌資標準由市醫療保障行政部門會同市財政部門根據國家和省有關規定以及上年度大病保險基金運行情況提出，報市人民政府批準后實施。

第七十二條　醫療保障、財政、審計、衛健、市場監督管理、公安、數據資源等部門應當按照各自職責，對醫療保險基金收支管理、醫療行為、醫療市場等實施協同監管，加強信息共享。建立健全醫療保險大數據智能監管平臺和巡查檢查制度，探索引入第三方監管機制，強化社會監督，確保醫療保險基金安全運行。

第九章　法律責任

第七十三條　加強醫保基金監督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，造成醫保基金損失和騙取醫保基金的行為，依法依規嚴厲查處；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七十四條　用人單位有下列情形之一的，按照《中華人民共和國社會保險法》等有關規定處理：

（一）用人單位不辦理醫療保險參保登記的；

（二）用人單位未按時足額繳納職工醫保費的；

（三）其他違反《中華人民共和國社會保險法》等規定的。

第七十五條　定點醫藥機構、醫保經辦機構、參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，由醫療保障行政部門責令退回騙取的醫療保險基金，按照《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定予以處理。

第七十六條　醫保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保障行政部門責令改正；給醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對負有責任的領導人員和直接責任人員依法給予處分：

（一）未履行社會保險法定職責的；

（二）違反規定要求參保人員提供證明材料的；

（三）克扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的；

（五）違反醫療保險經辦內部控制制度的。

第七十七條　醫療保障行政部門和其他有關行政部門、醫保經辦機構、醫療保險費征收機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法依規給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。

第七十八條　國家工作人員在醫保管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法依規給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十章　附　則

第七十九條　本細則自2024年1月1日起實施，有效期五年。以往規定與本細則不一致的，以本細則為準。國家、省、市有新規定的，從其規定。