一、起草背景和依據

（一）背景：一是現行《隨州市城鎮職工基本醫療保險實施細則》和《隨州市城鄉居民基本醫療保險實施細則》均于2023年12月31日到期。二是隨著我國醫療保障制度改革縱深推進，一些內容已不適應國家、省改革要求。特別是全國、全省實施醫療保障待遇清單制度，需要在省級框架內進行規范統一。三是國家、省接連出臺新政策、新要求，我市已按要求以打“補丁”的方式先期進行了調整，隨著“補丁”漸多，醫保政策亟需整合。

（二）依據：《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》《湖北省醫療保障待遇清單（2021年版）》。

二、《實施細則》主要內容

《實施細則》共十章79條。

（一）完善保險政策設計

1、職工醫保。所有用人單位職工都應參加職工醫保，靈活就業人員自愿選擇參加職工醫保。

一個年度內，參保職工在一級及以下、二級、三級定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用,統籌基金起付標準分別為400元、600元、800元，轉市外定點醫療機構為1200元；甲類藥品、診療項目醫療費用（以下簡稱甲類費用）在一級及以下、二級、三級定點醫療機構基金支付比例分別為95%、93%、91%，乙類藥品、診療項目醫療費用（以下簡稱乙類費用）個人先行自付10%，再按甲類費用比例支付；經基本醫保按規定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過6000元以上部分，由大額醫療費用補助報銷，6000元以上10萬元（含）以下部分報銷 85%，10萬元以上部分報銷90%。基本醫療保險基金年度最高支付限額為20萬元，大額醫療費用補助不設年度最高支付限額。

2、職工生育保險。參保職工享有生育醫療費用待遇和生育津貼：產前檢查費800元；住院分娩免起付線，按職工住院政策報銷醫療費用；計劃生育醫療費用按規定報銷；先兆流產費用納入基本醫保支付范圍；靈活就業人員除不享受生育津貼以外，與單位職工享有同等生育醫療費用待遇。

3、城鄉居民醫保。除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的其他所有城鄉居民，都應參加居民醫保，不受戶籍限制。

基本醫保。門診統籌不設起付線，在一級及以下定點醫療機構政策范圍內費用醫保基金支付50%，年封頂350元；在一級及以下、二級、三級定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用，統籌基金起付標準分別為200元、500元、900元，轉市外定點醫療機構為1500元；甲類費用在一級及以下、二級、三級定點醫療機構基金支付比例分別為90%、80%、70%，乙類費用個人先行自付10%，再按甲類費用比例支付；基金年度最高支付限額15萬元。

大病保險。經基本醫保按規定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過大病保險起付標準1.2萬元以上的部分，分段報銷、按次結算，1.2萬元以上3萬元（含）以下部分報銷?60%；3萬元以上10萬元（含）以下部分報銷?65%；10萬元以上部分報銷?75%；基金年度最高支付限額35萬元。特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標準減半，各段報銷比例分別提高5%，取消最高支付限額。

生育待遇。加強居民生育醫療保障，參保居民住院分娩醫療費用和孕產婦因并發癥、合并癥、先兆流產、流產、引產住院發生的醫療費用，納入醫保基金支付范圍，參照居民醫保住院相關政策執行。

（二）規范經辦服務

一是明確參保人員跨統籌地區流動、重復參保和重復享受待遇、醫療保險關系轉移接續、異地就醫待遇、急診搶救待遇、日間手術待遇等規范。二是明確參保人員醫療費用基金支付范圍和結算流程。三是規范定點醫藥機構服務行為。四是明確醫保基金付費方式。五是明確醫保基金不予支付范圍。

（三）加強基金管理

基金實行市級統收統支、統一管理。明確醫保基金收入、支出、預決算管理、上解和撥付、分擔比例、風險預警、監督等制度。

（四）明確法律責任

明確醫保定點醫藥機構及其工作人員、醫保經辦機構及其工作人員、參保人、國家工作人員在人員信息、經辦過程、醫藥服務、基金使用等過程中的法律責任。???