對市五屆人大一次會議第46號建議的答復(fù)

靳明享代表：

您提出的“關(guān)于交通事故受害者致殘、致貧，受害者如何才能享受基本醫(yī)療保險基金先行支付政策的建議”收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

一、關(guān)于醫(yī)保基金不予支付范圍

《中華人民共和國社會保險法》第三章第三十條規(guī)定：“下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”交通事故受害者醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)，醫(yī)保基金不予支付。

二、關(guān)于先行支付存在的問題

關(guān)于《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的“第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償”問題，經(jīng)請示省局，目前，在全省還沒有醫(yī)保基金先行支付先例，落實(shí)社會保險基金先行支付缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，且社會保險基金先行支付后對第三人的追償執(zhí)行難度較大，存在基金流失風(fēng)險。

三、關(guān)于我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支情況

連續(xù)四年，我市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)逐年遞減，由2019年的187.7萬人到2022年的173萬人，四年減少14.7萬人，醫(yī)保基金收入對應(yīng)減少，但醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，導(dǎo)致醫(yī)保基金呈現(xiàn)赤字。2021年，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入160174萬元，支出166454萬元，基金超支4424萬元（曾都超支3043萬元，廣水超支1553萬元，隨縣結(jié)余172萬元）。按照醫(yī)保基金總額預(yù)算方案，縣市區(qū)醫(yī)保基金總預(yù)算139218萬元，實(shí)際支出費(fèi)用166454萬元，以總額預(yù)算口徑計(jì)算超支27236萬元（曾都超支8770萬元、隨縣超支9801萬元、廣水超支8665萬元）。

四、關(guān)于公安部門目前采取的救助方式

目前，市公安局采取的救助方式是對交通事故受害人的搶救費(fèi)用超過交強(qiáng)險責(zé)任限額的、肇事機(jī)動車未參加交強(qiáng)險的、機(jī)動車肇事后逃逸的，及時向救助基金主管部門（市財(cái)政局）申請，為交通事故受害人墊付喪葬費(fèi)、部分或全部搶救費(fèi)用；向致人重傷或者死亡的交通事故的肇事者逃逸，且受害人及其家屬無勞動能力、無生活來源，難以維持正常生活的受害人或者近親屬，給予1萬元的困難救助，保障交通事故受害人依法及時得到社會救助，對事故受害人因交通事故致貧、返貧起到了一定緩解作用。

五、關(guān)于交通事故社會救助基金

為進(jìn)一步用好交通事故社會救助基金，充分發(fā)揮其在扶危濟(jì)困、促進(jìn)社會和諧方面的積極作用，2022年1月，省財(cái)政廳在《湖北省道路交通事故社會救助基金實(shí)施辦法（征求意見）》中，將第十四條“救助基金一般墊付受害人自接受搶救之時起72小時內(nèi)的搶救費(fèi)用。受傷人員經(jīng)搶救在72小時內(nèi)病情穩(wěn)定的，后續(xù)治療費(fèi)用不予墊付”更改為“救助基金一般墊付受害人自接受搶救之時起7日內(nèi)的搶救費(fèi)用，特殊情況下超過7日的搶救費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面說明理由。墊付的搶救費(fèi)用最高不得超過10萬元，搶救費(fèi)用超過10萬元的，搶救費(fèi)用墊付申請應(yīng)當(dāng)報請當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門審核同意后，提交本級救助基金協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)會議審核。”將“原事故受害人（事故中不負(fù)責(zé)任）”變更為“機(jī)動車發(fā)生道路交通事故造成人身傷亡的人員”，將受害人全部或部分死亡賠償金納入墊付范圍，合理延長搶救費(fèi)墊付時間，提高最高搶救費(fèi)限額，使需要救助的受害人得到有效幫扶和救助。

對于您提出的“關(guān)于交通事故受害者致殘、致貧，受害者如何才能享受基本醫(yī)療保險基金先行支付政策的建議”，參照十三屆全國人大二次會議第2592號“先看病后付錢、無力支付政府買單”建議答復(fù)（醫(yī)保函〔2019〕94號）“考慮到近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程加速，慢性病發(fā)病率上升，新藥物新技術(shù)等不斷推出。醫(yī)保基金支出壓力增大，存在基金收支不平衡、赤字日益突出等問題。若明確患者無力支付的醫(yī)療費(fèi)用均由醫(yī)保買單，將進(jìn)一步增加基金支出壓力，追償也存在難度。我們將會同有關(guān)部門進(jìn)行深入調(diào)研論證后，再作考慮。”從國家、省級到市州，均無先行支付先例，結(jié)合我市實(shí)際，后期我們將會同相關(guān)部門進(jìn)行深入調(diào)研論證后，再作考慮。

感謝您對醫(yī)療保障工作的大力支持！

隨州市醫(yī)療保障局

2022年6月6日